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新冠肺炎企业复工人员防控调查表 人员基本信息 姓 名 身份证号码 联系电话 家庭住址 春节前本市常住地址 区 街道 小区 楼 单元 号 节前旅程调查 出行日期 到达地址 省 市 县 镇（乡） 出 发 地 中 转 地 交通工具 中 转 地 中 转 地 交通工具 中 转 地 到 达 地 交通工具 乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区 是 否 公共场所及旅途中是否佩戴口罩等防护用品 是 否 返乡后疫情及个人接触情况调查 所在居住小区（村组）是否发生确诊病例 是 否 是否接触过疑似患者 是 否 是否接触过医学观察人员 是 否 是否接触过湖北等重点疫区人员 是 否 处达到地外是否走访或停留过其他地区（县为单位） 是 否 一起返乡人员中是否有发热及咳嗽情况 是 否 本人或密切接触者中是否有发热及咳嗽情况 是 否 返工情况调查 节后预计返程日期 出 发 月 日 到 达 月 日 出 发 地 中 转 地 交通工具 中 转 地 中 转 地 交通工具 中 转 地 到 达 地 交通工具 返回本市后居住地 区 街道 小区 楼 单元 号 备注： 1、所有员工在启程返工前填写此表并以微信形式回复公司； 2、以上信息请如实填写，因隐瞒造成任何后果由本人负责； 3、人事部门负责对所有员工的信息填报进行指导和督促。 填表人签字： 填报日期：