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疫情出行调查表 姓名 离开 北京/ 合肥 时间 假期到达过的城市 和 时间 其他（特殊情况 假期有无症状，是否有隔离及隔离时间） 张三 2019年1月22日 2019/1/22 日 安徽合肥 无症状 张三 2019年1月23日 2019/1/23 日 安徽合肥 无症状 张三 2019年1月24日 2019/1/24 日 安徽合肥 无症状 张三 2019年1月25日 2019/1/25 日 安徽合肥 无症状 张三 2019年1月26日 2019/1/26 日 安徽合肥 无症状 张三 2019年1月27日 2019/1/27 日 安徽合肥 无症状 张三 2019年1月28日 2019/1/28 日 安徽合肥 无症状