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医保培训  目录 医保概况 、医保协议相关要求解读 3三、就医管理 4四、我院医保联合检查时存在的问题  医保概况 医疗保险的种类 医疗保险 基本医疗保险 工伤保险 生育保险 商业保险 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗  医保概况——我院医保概况 1、是一所大型综合性“三级甲等医院”; 2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师 兵团农十二师六家医保定点医疗机构; 3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构; 4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点 医疗机构(不包含两所分院); 5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构; 6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构; 7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构; 8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构  、医保概况 基本医疗保险待遇 报销 在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%,二级医院统 调整为85%,三级医院:基金统筹80%,个人支付20%,退休人员增加按 照上述标准增加5% 门槛费 城镇职工基本医疗保险住院起付标准,又称起付线,是统筹基金支付 前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付 一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始 标准会下降,起付标准为一级医院每次住院收取100元,二级医院每次住院 收取200元,三级医院每次住院收500元  二、医保协议相关要求解读 (一)就医原则 应坚持“以病人为中心”的服务准则,严格执行 首 诊医师负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治 疗、合理用药、合规收费,釆取有效措施控制医疗费 用的不合理增长,减轻参保患者个人负担  二、医保协议相关要求解读 (二)身份识别 ★医保患者就诊时,应根据“身份证”进行身份和证件识别, 认 真审查其医保IC卡及《治疗登记簿》,发现人、证不符时应及 时告知社保局,并拒绝按医保基金支付,无效身份人员就诊发 生的一切费用社保局不予支付。 ★医保患者住院时,由所在住院科室的相关责任人根据身份证 和医保IC卡进行身份核实,确保人证相符。同时,应将患者本 人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查  医保协议相关要求解读 三)出入院 ★应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准 应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。 ★不得推诿重症医保患者住院;不得挂床住院、不 得分解住院  二、医保协议相关要求解读 ★挂床住院解释:即将不符合住院标准的医保患者收 入住院治疗的,将门诊费用计入住院收费的,医保患 者未住院检查治疗或社保局同一天内3次检查医保患 者都无故不在病房 ★分解住院解释:即以病种费用额度等原因强迫医保 患者出院;医保患者出院后10天内,因同一诊断再次 住院的  二、医保协议相关要求解读 (四)就诊记录 ★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应 清晰、准确、完整,并妥善保存备查。 ★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结 果分析。 ★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单(记录) 和病程记录等“五吻合”