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个人工伤赔偿申请书 导读： 个人工伤赔偿申请书【篇一】 用人单位意见： 张 xx 于 2004 年 1 月 9 日在上班途中发生的 事故，根据《工伤保险条例》第十四条第 ( 六) 项规定，符合工伤，同意上报。 法定代表人签字 李 xx 印章 ( 盖单位公章 ) 2004年2 月6 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注： 个人工伤赔偿申请书【篇二】 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住 ×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：××× 职务： 请求事项： 请求依法认定申请人在××× ( 时间 ) 受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同 ( 建立劳动关系 ) ，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间， 在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申 请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗× ×个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动 部门对申请人受伤一事进行调查核实， 并依法认定本人此次受伤为工 伤。 此致 ××县 ( 市) 劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人 ( 签字 ) ：×× ××××年××月×× 日