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离退休干部特殊困难补助申请表（ 2018 年） 姓名 性别 出生年月 离 退 离退休 休 时间 干 部 原工作单 （配 位职务 偶） 月收入 基 （元） 本 情 况 特别说明  参加工作 2 寸彩色近照 时间 现享受待遇 □离休 □退休 □配偶 身份证号码 注：救助对象为配偶的，请在此填写：离休干部姓名、参加工作时间、原工作单位及职务、去世时间等信息。 联系电话 两个 家庭详细住址 具体到房号 特 殊 困 难 情 况 离 退 休 干 部 情况属实，同意申报。 原 工 作 单 （盖章） 位 年 月 日 申 报 意 联系电话 负责人签字 见 主 管 审核属实，同意申报。 部 门 审 核 （盖章） 意 年 月 日 见 联系电话 负责人签字 老 干 经评审通过，同意补助 元。 部 门 审 （盖章） 批 年 月 日 意 见 科室负责人签字 主管领导签字 此表可登录“延安老干部工作网”自行下载，正反电子打印，一式一份。 补助对象为配偶的，请在“特别说明”中填写离休干部基本信息：姓名、参加工作时间、原工作单位备注 及职务、去世时间等信息。 各单位在严格审核公示后，由单位负责人签字，并填写联系电话，否则不全不予接收。 此表随个人申请、主管单位特困情况核查函、病历等资料一并上报，资料不全不予接收。