泰州双创计划申报书.docx

泰州市 “ 双创计划 ” 申报书 （创业人才类 ） 引进人才姓名 创办企业名称 （盖章） 所属市（区）或部门 单位地址 联 系 人 电话 传真 申报日期 年 月 日 泰州市人才工作领导小组办公室 2018 年 - 1 - 填表须知 一、 本申报书适用于申报创业人才类填写 。 二、 申报书中有关栏 目需选择填写的 ，请在相应的 “□” 内打 “ √”。 三、 申报书内容要逐项填写 ，实际内容不发生的 ， 请注明 “ 无 ”； 有字数限制的 ，应严格控制在限定字 数以内 。 四、 申报书第一部分“ 自主创业人才基本情 况” 中，“ 取得学历 （学位）和资质证书 ”一 栏， 有关学历 （学位）证书只填写最高学历 （学位）。 五、 本申报书 一式三份 ，与其他申报材料合订成 册。 - 2 - 一、自主创业人才基本情况 姓 名 性 别 出生年月 学 位 专业学科领域 照 片 职 称 国 籍 执业资格 身份证或护照号 有无海外学习 或工作经历 承担项 目 承担项 目经 承担项 费（万元） 目时间 移动电话 来泰创业前生活和工作地 是否入选国家“千 人 是否入选省“ 双创团 队” □ 是 □ 否 入选引才计划情况 是否入选省“ 双创人 才” □ 是 □ 否 是否入选市“ 双创计 划” □ 是 □ 否  E-mail 来泰时间 入选年度 如 申报省份 类 别 如 入选年度 “ 是” 如 入选年度 “ 是” 如 入选年度 “ 是” - 3 - 入选 资助金额 计划名称 计划级别 年度 (万元) 入选地方引才计划支 □ 县 持 级 情 况 □ 园 区级 资助金额总计 （万元） 学习（从高中起 ）和工作经历 起 止 时 间 学校或工作单位 身份或职务 取得学历 （学位）和资质证书情况 证 书 名 称 发证机关 发证时间 来泰实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况 名 称 专利或软件著作权号 本人权益 与创业项 目关联度 □ 专利权人 □ 核心技术 □ 发明人 □ 涉及部分技 □ 独占实施许可 术 □ 无关 以往所从事工作经历和业绩 - 4 - （有成功创业经历的 ，应重点反映其创业经历与业绩 ，限800字内） 来泰实施创业的科技成果水平 、 知识产权情况 ，以及本人近五 年的创业设想与愿景 - 5 - （限800字内） 二、所创办企业基本情况 - 6 - 企业名称 法定代 表 人 营业执照注册号 纳税人识别 码 组织机构代码 是否上市公司 上市公司代码 上市时间 企业在职工人数 （单位：人）  注册资 万元 金 社保代 □ 是 码 项目产品领 □ 否 域 上市地点 其中： 研究生 是否为省级以 上高新技术企业  本科 大专及以 下 □ 是 获国际认证情况 □ 否 产业领域 所处创新  □ 大健康 □ 生物医药及高性能医疗器械 □ 高技术船舶与海工装备 □ 节能与新能源 □ 其他 □ 省级经济开发区 □ 高新技术产业园区 □ 市级专业园区 创业载体 □ 科技创业园 （服务中心 ） □ 其他（均需为市级以 上） 总股本资金（万 本人资金投入 （万 元） 元） 本人拥有股份 （含技 本人知识产权作 % 术入股 ）占总股份百 价（万元） 分比 公司股本 风险投资公 风险投资公司名称 投资金额 持股比例 结构 司股本金 其它（自 投资金额 万元 % 然人、 占公司总股本比例 地方政 万元 % 总资产 府） 万元 信用等级 万元 贷款总额 承担省级以 项目名称及编号 立项批准部门 上科技项 目 情况 科技投入与效益情况 2015年 2016年 2017年 研发投入 万元 万元 万元 创新项 目已实现收入 万元 万元 万元 实现税收 万元 万元 万元 社保人数 人 人 人 - 7 - 三、创业计划书简要介绍 （主要介绍企业持有关键技术和产品的特点 、 水平和优势 ，企业长期 目标和阶段目标，市场定位与营销策略 ，财务预估和风险预估等 ，限 1500字内） 以上及所附有关创业人才本人和创办企业情况完全属实 。 创业人才本人签字 ： 企业盖章 年 月 日 - 8 - 四、地方对创业企业和创业者支持情况 （地方政府及所在创业载体对创业企业及人才给予场地 、 生活、 资金等支持情况，限 400 字内） 五、推荐意见 市（区）人才 工作领导小组或 市有关部门 推荐意见 盖 章 年 月 日 - 9 -