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护理质控手册 泗阳县穿城医院 （2015 年） 护理质量管理制度 1、 有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、 监督和协调职责。 2、 制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 3、 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整 改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、 检查护理质量标准落实情况，并有记录： 、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率》 90%。 、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人 作为重点管理，专科护理到位。 、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率》 90%。 、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率 100%。 、按照卫生部《病历书写基本规范(试行)?和《7工苏省护理文件书写规范(试 行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率》 90%。 、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严” (严格要求、严密组织、严谨态度)培训及考核，人人达标，有考核记录。 、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 6、 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制 度等。 7、 建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果 评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过 程中 医院护理质量控制目标 -、护理 基础护理合格率》95% 危重患者（特护、一级护理）护理合格率》 95% 病人对护理工作和服务态度满意度＞ 95% 健康教育覆盖率100% 护理文书书写合格率》95% 一人一针一管执行率100% 医疗器械消蠹灭菌合格率100% 每白张床年护理严重差错发生率V % 年压疮发生率0 （难免压疮例外） 新护士上岗岗前培训率100%;在职护士继续教育覆盖率100% 护理技术操作合格率》95% 护理人员三基考核合格率》95% 急救物品完好率100% 注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率 100% 年护理工作计划达标率》95% 二、医院感染 医院感染率＜ 5% 医院感染现患率V 8% 医院感染现患调查实查率》96% 医院感染漏报率V 10% 医疗器械消蠹灭菌合格率100% 治疗性抗菌素使用的标本送检率大丁 30% 医疗废物处置率100% 医院感染散发病例报告时间V 24h 科室质控人员基本信息及分工 姓名 岗位 层级 学历 技术职 称 质控分工 备注 2015年护理质控工作计划 ［可粘贴】 月 工 作 重 点 质控周安排 责任人 完成 基本 完成 未 完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 日期 检查 者 检查项目 存在1可题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期  日期 检查 者 检查项目 存在1可题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 时间：20 年 月 日 时 地点： 主持： 参加人员签名: 内容: 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 日期 检查 者 检查项目 存在1可题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期  日期 检查 者 检查项目 存在1可题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 时间：20 年 月 日 时 地点: 主持: 参加人员签名: 内容: 记录人: 月 工 作 重 点 质控周安排 责任人 完 成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 日期 检查者 检查项目 存在1可题 原因分析 整改措施 效果评价 评价日 期 日期 检查者 检查项目 存在1可题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 时间：20 年 月 日 时 地点: 主持: 参加人员签名: 内容: 记录人: 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 日期 检查 者 检查项目 存在1可题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期  日期 检查 者 检查项目 存在1可题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 时间：20 年 月 日 时 地点： 主持： 参加人员签名: 内容： 记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。 月 工 作 重 点 质控周安排 责任 人 完成 基本 完成 未完 成 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 日期 检