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血流动力学学习 脑血流与灌注 大脑是机体代谢率最高的器官，对能量的需求巨大。虽 然脑重量仅占体重的 2%，但是静息状态下血流灌注约占心 输出量的 14%，氧耗量却占到全身基础氧耗量的 20%。另一 方面，脑的能力储备又非常有限。因此，大脑需要依靠多种 调节机制来维持相对恒定的血流灌注，以保障能量的持续供 给。一、脑血流灌注的解剖学基础 （一）动脉循环大脑的动脉血供来自友右颈内动脉和椎基底 动脉系统，前者供应 Willis 环靠前的部分，构成前循环，左 右椎动脉汇合形成基底动脉，供应 Willis 环靠后的部分，构 成后循环（图 -1）。 图-1 脑动脉循环系统脉 颈总动脉沿食管、 气管和喉的外侧上升， 其外侧有颈内静脉， 两者间的后方有迷走神经，三者共同包裹于颈筋膜鞘内。颈 总动脉约在甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉。正常 情况下，颈外动脉主要供应面部以及除大脑以外头颅结构的 血流。颈内动脉在喉的后方上行，在颈部不发出分支，起始 部分膨大，称为颈动脉窦。颈动脉窦壁含有压力感受器，能 感受血压变化，反射性地改变心率和末梢血管口径，以调节 血压。颈内动脉经颞骨岩部的颈动脉管进入颅腔，形成“ S” 形的虹吸段，向前发出眼动脉，向后发出脉络膜前动脉和后 交通动脉，最终分为大脑前动脉和大脑中动脉。大脑前动脉 主要负责大脑半球前半部血供，并发出深穿支到尾状核和额 叶底部。大脑中动脉的主干向侧方行走，随即发出小穿支， 即纹豆动脉，为基底节和内囊提供血供。当大脑中动脉达到 大脑外侧裂时，分为负责外侧裂以上大脑半球外侧部、外侧 裂以下额叶和顶叶下部血供的分支。 椎动脉起自锁骨下动脉，在脑桥和延髓交界处，左右椎动脉 汇合形成基底动脉。基底动脉行走于脑干的腹侧，为脑桥、 中脑和小脑提供血液灌注。基底动脉在中脑水平分为两侧大 脑后动脉，再向中脑和丘脑发出穿支动脉。 颈内动脉系统和椎一基底动脉系统，以及大脑两侧半球的动 脉血供借助 Willis 环联系。 Willis 环位于蛛网膜下腔，由于 各部分连接并不一致，约有 48%的个体存在差异。通常情况 下，左右两侧前循环由单一的前交通动脉联系，前后循环由 双侧后交通动脉联系。生理条件下，交通动脉中的血流量较 低。然而当任何一支颈内动脉或椎动脉堵塞时，血流将沿压 力梯度经交通动脉重新分配，以减少缺血部分，维持脑的营 养和功能活动。 （二）静脉循环颅内静脉血液回流至静脉窦，解剖学特点为 没有瓣膜结构，无肌肉组织。静脉窦肉的血液再回流至颈内 静脉，起始部膨大，称为颈静脉球部。该部位几乎不接纳来 自颅外的 r 液回流，因此监测到的静脉血氧饱和度可以反映 颅内氧耗情况。 血一脑屏障脑毛细血管内皮细胞连接紧密，且被一层 连续的基底膜包围，基底膜外尚有星形胶质细胞的终足包 裹。这些结构形成了脑组织的防护屏障，控制血浆各种溶质 选择性的通透。二、脑血流灌注的生理学基础 (一)脑血流的代谢调节不同部位的脑代谢率存在较大差 异。静息状态下， 皮质血流量和代谢率明显高于皮质下部位。 功能影像学研究显示，肢体运动、视觉刺激或思维活动能够 诱发大脑局部代谢增加，这些部位的脑血流量 (CBF) 也明显 增加。这种血流一代谢偶联存在明显的空间分布特征，且血 流的变化也非常迅速。 参与 CBF 代谢调节的可能机制包括化 学调节和神经调节。 1．脑血流代谢偶联的化学调节大脑被激活区域的神经元释 放血管舒张物质，直接弥散到相邻血管壁的平滑肌细胞，或 间接通过血管内皮介导的方式，改变血管张力。腺苷、一氧 化氮 (NO) 、氢离子和钾离子可能是血流一代谢偶联的重要调 节因子。 腺苷：腺苷是脑动脉和软脑膜动脉的强力扩张剂。应用腺 苷后 CBF 升高。腺苷导致的血管平滑肌舒张与环磷酸腺苷 (cAMP) 培多有关。代谢增强时，腺苷核苷酸去磷酸化，细胞 内以及细胞周围腺苷积聚， 导致血管舒张。 已有的研究证实， 神经元活动时，血管周围腺苷浓度增高。外界刺激导致大鼠 CBF 升高，而当应用腺苷拮抗剂时，这种 CBF 的升高消失 或程度减轻。但是，这种腺苷升高的幅度较小，目前尚不认 为腺苷是血流一代谢偶联的主要调节因子。 NO ：NO 是体内多种生物学反应的分子信使， 具有可弥散 性，半衰期短，反应效能强。越来越多的研究表明， NO 在 脑循环调节中起着重要作用。局部或静脉应用 NO 合成酶 (NOS) 抑制剂后， CBF 呈剂量相关性下降，然而这种 CBF 的 降低与脑氧消耗或糖消耗无关。在神经元刺激的动物模型 中，应用 NOS 制剂的结果存在矛盾。一部分研究显示，应 用 NOS 抑制剂可减轻代谢增加导致的 CBF 升高，而另一些 研究却没有发现这种效应。这种矛盾的结果提示， NO 是静 息状态下 CBF 的重要调节因子，而代谢改变时 CBF 的变化