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患者血压一直掉，升压选多巴胺还是去甲肾？ 临床上， 休克是多种急危重症的常见症状， 以「低血压」 为主要临床表现。除积极进行液体复苏外，巧妙使用升压药 物也是重要的抢救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺 素等大家都能脱口而出的「升压药」 ，在不同的情况下应该 如何选择呢？使用这些药物，又有哪些注意事项？血压一直 掉，升压药何时用？ 低血压可由低血容量（如失血） 、泵衰竭（如难治性心力衰 竭或心肌梗死）或病理性血流分布异常（如脓毒性休克、全 身性过敏反应）引起。在开始血管加压药治疗前，应纠正低 血容量，重要的事情说三遍，一定纠正低血容量！在时间允 许的情况下，使用血管加压药之前补足血容量至关重要。例 如，大多数脓毒性休克患者需要静脉给予至少 2L 的液体， 从而使血管加压药发挥最大作用。在合并低血容量的情况 下，血管加压药的效果会大打折扣甚至无效。但对于急性呼 吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome， ARDS ） 或心力衰竭而出现明显肺水肿的患者，可能需限制液体。对 于置有肺动脉导管的患者，心源性休克时推荐的肺毛细血管 楔压（pulmonary capillary wedge pressures , PCWP）为 18 - 24 mmHg ，脓毒性休克或低血容量性休克时推荐的 PCWP 为12?14 mmHg。对于平时就有高血压的患者，一般认为， 当收缩压较基线下降超过 30 mmHg 或 MAP 低于 60 mmHg，且其中任一情况下的灌注不足导致终末器官功能障 碍时，需使用血管加压药。 升压迫在眉睫， 起始药物如何选？ 1. 选择和剂量调整 初始药物的选择应基于休克基础病因， 如在有心力衰竭但无明显低血压时用多巴酚丁胺，过敏性休 克时使用肾上腺素。用药过程中应根据尿量或精神状态等进 行评估， 逐步调整剂量， 以达到有效的血压或终末器官灌注。 如果单药治疗达最大剂量时效果仍不理想，应加用第二种药 物。在上述方法无效的情况下，如难治性脓毒性休克，个案 报道称可加入第 3 种药物，但这种方法的效果尚未得到对 照试验证实。 2. 给药途径 如果能放置中心静脉导管，血管 加压药和正性肌力药应由此给药，以使药物能更快地输送到 心脏并分布全身，同时消除了药物在外周渗出的风险。但是 很遗憾，国内相当多的医院，包括很多三甲医院，都没有随 时放置中心静脉导管的能力，使用外周静脉输注升压药物时 候，一定要注意安全， 勤加观察， 防止外渗。 3. 快速耐受 由 于快速耐受，机体对升压药物的反应可随时间推移而降低。 这就是临床常见的，刚开始血压很快升上来，后来效果就差 了，这时许多医生往往会将其归咎于病情进展。有时候，需 要不断调整药物剂量以适应这一现象和患者临床情况的变 化。 4. 血流动力学影响 MAP 受全身血管阻力( systemic vascular resistance， SVR )和心输出量( cardiac output ， CO) 的影响。 在心源性休克等情况下， SVR 升高会增加已衰竭心 脏的后负荷和做功，降低 CO 。一些学者推荐将 SVR 维持 在700?1000(dyne ? s)/cm5，以避免后负荷过重并最大程度 减少严重血管收缩引起的并发症。 5. 频繁再评估 危重症患 者可能反复出现血液动力学障碍，因而需要随时对血管加压 药或正性肌力药治疗方案进行调整。不能因患者持续性或进 行性恶化的低血压，就在不重新评估患者临床状态和当前策 略是否恰当的情况下，简单地增加某一特定药物的剂量。临 床常用升压药物有哪些？ 1. 肾上腺素能药物：去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 和多巴酚丁胺等肾上腺素能药物，是最常用于危重症患者的 血管加压药和正性肌力药。这些药物表现出不同的受体选择 性和临床效果。 ( 1 )去甲肾上腺素( Levophed) 去甲肾上 腺素对a 1和B 1肾上腺素受体均发挥作用，因此可引起强 有力的血管收缩及轻度的 CO 增加。 MAP 升高通常会引起 反射性心动过缓，抵消轻度变时作用，心率保持不变甚至略 有下降。去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的首选血管加压 药。 (参见下文「脓毒性休克时的药物选择」和「成人疑似 脓毒症及脓毒性休克的评估和治疗」 )。(2)去氧肾上腺素 (Neo-Synephrine)去氧肾上腺素只有 a肾上腺素受体激动 剂的活性，因此会引起血管收缩，有轻微的心脏正性肌力作 用或正性频率作用。该药通过增加 SVR 而使 MAP 升高， 在低血压且 SVR低于700(dyne ?s)/cm5的情况下有效，如 高动力型脓毒症、神经系统疾病、麻醉诱导的低血压。该药 的一个潜在缺点是可能降低每搏输出量，因此仅用于因心律 失常而禁用去甲肾上腺素的患者或用其