黄芪在《金匮要略》中的方证与运用.docxVIP

黄英在《金匮要略》中的方证与运用 冲逆、头项强急，胸前缺盆处亦有凝结者，水气从胸上 聚于头项，肌肤不润而失于淖泽，甚则肌肤甲错，月奏理不 固 此乃阳气未盛，正气未达皮肤，升降失司，表虚下衰，属桂 枝加黄英汤证。 此证宜用循（扪）诊法，以审肌肤。然肌肤之诊非文辞所能 尽言，只以手扪之，便可了然于心中。 古云：“循尺肤之滑涩，审肌肉之坚脆。”即此之谓也。简而 言之，以手掌平按于肌肤，从胸至腹，轻循数遍，便可察肌 肤正气之兴衰。肌肤湿润充实者，则为正气旺盛，肌肤干涩 粗糙者， 则为月奏理不固。尤以胸肺间隐隐有水气者，则有 胀满之证，水气由此上犯，从肩背颈项至头部受邪，或在肩 背发为酒刺样细疹。 大凡用心诊察此类病证，验之数人，便可断判正气盛衰虚实 矣。而参以脉诊，察卫气之强弱，益且详尽。 丹溪所谓：“肥白而多汗者，宜黄英，黑瘦者慎用”之说； 为其一偏之得，不可尽信之。黑瘦肥白皆应据皮肤有无水气。 且自汗，盗汗皆由正气劳伤而致，虽皆可以黄英治疗，然非 仅去其水气，但以助正气补劳损，使其旺于肌表为主。故表 气和而汗自止，肌肤实而水自去。何以只去皮肤之水而主以 黄英乎？《金匮要略》云：“黄汗之病，两胫自冷，假令发 热，此属历节”。 黄汗之病，因于表虚。两胫冷，为阳虚于下。大凡表虚者， 则冲气上逆，气逆则下部自冷，此为内因。即令发热，并非 外因之邪，此病以汗从历节出，故属历节病。属者，属下之 意，以示并非正证。历节乃历节疼痛而黄汗出之病名，其详 论略。 “食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。 ” “又”即“再”。食事已而汗出，又常常入暮而烦躁，寐中 盗汗出。此乃劳气使然。盗汗即睡眠中出汗。劳气与前述荣 卫俱劳之“劳”意同。 正气者，卫外固护肌肤，气血津液迥流行于体内，而不外泄 于腠理。劳者，即正气疲劳，失其守护之功。不可误认为心 气之劳。 暮而汗出者，盖由热所致，虚热之汗，多出于午后至日暮。 且盗汗乃寐中出汗，故放于暮字下。 “若汗出已，反发热，久久其身必甲错，发热不已者，必生 恶疮。” 凡发热汗出而解者，为其常，今汗已出，反发热者为其变， 故曰“反”。然则发热并非表证，因气血郁滞所致。气血郁 则正气受损。此热，此汗久不止者，津液枯竭，其身必甲错， 甲错即肌肤如鮫皮状。发热不止乃气血郁而不得散，故必发 恶疮痈脓。 “若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛。 若未汗前身重，汗出已辄轻者，其身重乃因肌表水郁所致。 此证久久不止，必身瞤动，瞤即肌肤跳动，此乃水气入经、 冲逆之候； 若身瞤动时， 每发胸痛者， 其瞤为水气冲逆所致， 故同时气上冲胸。身瞤动之下以“即”字衔接，乃瞤与痛间 紧接之谓也。此句稍见虚候，较前句所述，加重一等。 又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状。 剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加 黄芪汤主之。 ” 此段为承前四段， 为论又重一等之剧证， 故上接以 “又” 宇。 “腰以上必汗出，下身无汗。 ”与前述“两胫自冷”相对， 无下部冷而汗出之象，足见比腰以胫冷更深一层。驰者，松 驰也。腰髋者，枢机也。如驰而痛，此因瘀水兼郁热所致。 “如有物在皮中状”为麻痹之状。循按肌肤，皮中似有物相 隔，非自身感觉。此乃瘀水聚于腰部，下部阳气虚少之故。 “剧者不能食”乃因冲逆势剧，胸中窒塞，故不能食。所谓 “不能”，即欲食不能，并非 无食欲。 《金匮要略》曰： “身肿而冷，如固痹状，胸中窒，不能食， 反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。 ”此与前述“胸中痛” 相 较， 其证又重一层。 身疼重亦因瘀水及郁热所致， 与前述“身重” 对应，烦躁者， 与前述“暮盗汗”相应，例所谓“暮躁”是也。盗汗乃眠中 汗出，尚未至烦躁。 可知今之烦躁， 亦更深一层。 例所谓 “暮 躁不得眠”即此之谓也。小便不利为气不下降所致。 上述兼有表证，且汗出者，名为真黄汗病。而其治法，调和 营卫， 散郁行滞、 疏达气血， 冲气自平， 故施以桂枝汤原方。 更加黄芪以固表气，实腠理。阳气旺于肌肤，则冲气自降， 腠理固密，则瘀水畅流，小便通利，诸证悉愈。案：黄芪二 两，《外台》 作五两为是，今从而改之。 案：原文谓胸中痛，剧者不能食，为黄汗。此与胸中窒而不 能食，食则聚痛，暮躁不得眠相同。与《伤寒论》梔子豉汤 证 “发汗吐下后， ”虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心 中懊侬。” 及“烦热而胸中窒” 、“心中结痛”证相同。 黄汗因其汗而致烦热、 胸中窒及胸中痛， 隐含梔子鼓汤之证。 且后世医家有云： “若与黄芪令人胸满。如丹溪曰：黄芪补 气，若面黑形实者服之，令人胸满。黄芪质地轻浮，虽能助 正气以达肌表，若胸中之郁不解，则其气升腾，留聚胸中， 蕴积不散， 是以致胸满或纳呆， 故此医者不唯知其补气之功， 且须能避其害而用之。 随其见证 ,于黄芪方中合栀