配送企业申报材料.docx

附件3 配送企业递交报名材料要求 装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式 1 封面 附表1 2 企业法人授权书 附表2 3 企业基本情况表 附表3 4 独立法人的《企业法人营业执照》 原件（核实后返还）和复印件 上传 5 《医疗器械经营许可证》 原件（核实后返还）和复印件 上传 6 2011年以来无不良记录的证明材 料 企业在所在省辖市药监部门 药监局证明材料 上传 7 计算机信息系统 企业出具加盖企业公章的承 诺函 上传 8 配送承诺函 附表4 （此页打印在企业报名资料封面的反面） 附表1 安徽省公立医疗机构医用耗材 数据库申报 配送企业资质材料 附表2: 安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易 企业法人授权书 本授权书声明：注册于合肥市瑶海区铜陵路 169号万和新城广场1-1306室 （公司地址）的合肥久信康医疗器械有限公司 （公司名称）的 谈爱年总经理 （法定代表人姓名、职务） 代表本公司授权 费丽业务员（被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就 2014年度安 徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易活动中报名、 递交、确认配送企业资质 证明文件、确定配送执行和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。 本授权书于2014 年 11月 12日签字生效，特此声明。 法定代表人签字和盖章 被授权人签字 配送企业名称（盖章） :（被授权人居民身份证复印件粘 : TOC \o 1-5 \h \z I I I I \o Current Document : 贴处） : I I I I I I I I : 正面 1 ! I I I r | I I :（被授权人居民身份证复印件粘 : I I I I \o Current Document : 贴处） i 附表3: 配送企业基本信息情况表 单位全称 被授权人 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 营 业 执 昭 八、、 （需 上 传） 注册号 注册地址 注册资金 发证机关 发证日期 经营范围 经营许可证儒上#) 许可证号 注册地址 发证机关 发证日期 有效期 经营范围 说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。 2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。 此页提供 《法人营业执照》的复印件（需与原件核实） （复印件请使用A4纸张） 此页提供 《医疗器械经营许可证》的复印件（需与原件核实） （复印件请使用A4纸张） 此页提供 明）1、 2011年来无不良记录证明材料（省辖市药监部门证 明） 2、 计算机信息系统证明材料（加盖企业公章的承诺函） 附表4: 安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易 配送承诺函 我单位 合肥久信康医疗器械有限公司 （配送企业名称）是合法注册的医疗 器械经营企业。根据本单位的配送和服务能力承诺对挂网采购的医疗器械， 在确 保质量的前提下，为安徽省公立医疗卫生机构承担配送工作。我单位与各挂网医 疗器械生产商具体的医疗器械配送事宜，由双方另行订立协议确定。 我方保证严格按照本次《安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易实施方 案（试行）》（皖医改[2014]1号）及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、完 善的服务，同时承诺： 一、 保证备配送挂网的医疗器械，对所有有需求的医疗机构保质保量供货； 二、 按公布的挂网上目录所注明的产品名称、规格、型号、生产厂家和价格 供应合格的医疗器械，不自行涨价和变更产品名称、规格、型号、生产厂家，并 在网上进行交易； 三、 在规定时间内与医疗机构签订医疗器械购销合同， 并严格履行购销合同； 四、 不论医疗机构路程远近及采购数量和金额多少，均保证配送。配送时间 要求按相关文件执行。 五、 根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理操作，并保证网上 采购所涉及信息与实际信息相一致。 六、 本承诺书自签署之日起开始生效，有效期限与安徽省公立医疗机构医用 耗材网上集中交易文件规定的采购期限一致。 若交易期限延期，本承诺期限自动 顺延到交易期限届满。 特此承诺。 法定代表人签字和盖章： 配送企业名称（盖章）： 期：2014 年11 月12 日