新医改下医院及医保的关系.docxVIP

精品文档 你我共享 新医改下医院与医保的关系 2009 年 4 月 6 日，《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改 革的意见》（以下简称《意见》）的出台，明确提出了抓好五项改革， 对如何协调好新医改下医院与医保的改革提出了明确的要求。 公立医 院扮演着双重角色，既是医改的对象，又是医保的供方，必须推动改 革，以适应新的医改和医保。 （一）地位、作用与影响 1、医保费用作为医院收入的主体决定着医院的生存和发展：医 保与医院的关系是供需关系，即医保为公共财产的需方，为购买方； 医院为供方，为提供产品方，这种关系决定了供方必须适应需方。 2、医保通过控制费用迫使医院加强管理降低费用：新医改的一 系列政策，使得我永远临床医务人员由最初的单纯给病人看病转变为 现在的不仅要看好病， 而且要控制好人均次费用和药品比例； 临床科 主任（包括诊疗组长）角色由医疗型专家向医疗经营管理型专家转变。 3、医保的监督与病人的新需求促使医院必须提高医疗服务质量： 医保作为购买方，必然会对医院加大监督检查的力度。同时，医疗市 场的竞争，也要求医院要更好地适应医保的监督和病人的新需求， 如 建立质量持续改进体系， 强化医保处方值等规范医生的医保行为， 适 应医保需求，优化服务流程，缩短平均住院日各项措施。 （二）主要矛盾与问题 1、把资金筹集少与医疗待遇与高的矛盾转嫁到医院而导致医患 关系紧张。政府对公立医院财政投入不足，医保筹资不足，而随着老 AAAAAA 精品文档 你我共享 龄化进程的加快以及医保待遇的逐年提高， 现行单基数的筹资规模已 难以满足越来越多的老年参保人员的需要， 医保资金支付的压力最终 传递给各级医疗机构，特别是三级医院，导致医患关系紧张。 2、医保费用控制与结算方式不尽合理而导致医院的合理收入减 少：医保费用的控制与结算方式，医保对医院加强监督考核、合理使 用医保经费的有效手段，直接影响着医院医保收入的增减。 3、医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间不够协调。 受医保基金的承受能力、 政府有限的财力、 患者的无限医疗需求等因 素的影响，医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间欠协调。 （三）对策与建议 1、加强沟通、互赢互利，医院与医保要在新医改的大前提下协 调发展 医疗机构与医保机构要充分认识到合作对双方的意义， 把建立合作互动关系作为双方共同的目标之一。 医保出台政策时要多征求医院的意见，考虑医院能否完成，如结报比、自费比等指标，因为医院掌握着第一手资料， 最了解医护及患者的需求， 仅医疗保险部门制定的 规定不可能完全符合实际， 操作性、可行性都要打折扣 【1】。除此之外，政府要规划建立覆盖城乡、 层级明确、功能齐全的医疗服务体系和配套政策；刚性规定政府的财政收入，政府不仅要坚持“低水平、广覆盖”的原则，在政策制定上还要保重病、大病、慢性病和特困群体， 要完善医疗保障体系设置， 改革医疗保障分散在几个部门 “分兵把守”的现状。 AAAAAA 精品文档 你我共享 2、建立医院与医保之间平等协商的谈判机制 要积极探索政府主持、 人民代表常务委员会参与的医疗保险经办 机构与行业协会为主组成的谈判组织， 明确各自职责职能， 协商同意 出台新政策，明确谈判方式和决策权重； 对医保机构应进行年度审计， 适度控制医保基金结余率， 并使得医保机构对医院监督在法律政策范 围内进行。 3、建立与医保能力相适应的收益标准 一要坚持维护患者利益和医院可持续发展相结合的原则， 保障水 平应与医保筹资相适用。目录、报销范围、报销比例等医保政策的制 定和执行，要符合大多数医院的承受力。二要进一步扩大单病种、特 殊病种范围，如慢性病、肿瘤病人等，特殊人群如退休人群等的范围。 4、建立科学可行的费用结算和付费方式 盘活医保基金存量并完善结算方式，制定科学合理的指标体系； 扩大单病种范围，通过单病种临床路径的制定，既保证医疗质量，又 控制好结算费用；医保对医院的信息要公开透明。 5、医院要深化改革和加强管理 要建立适应医保的运行机制， 建立和完善医务人员、 科室的医保 考核奖惩体系。严格成本核算和管理，特别是单病种的费用控制、临 床路径的科学制定、特殊病种的保障程度等。以推进医疗、医保、财 务监管信息化建设为着力点， 建立实用共享的医药卫生信息系统， 加 强医院、医保信息的标准化和公共服务信息平台建设， 逐步实现统一 高效、互联互通。 AAAAAA 精品文档 你我共享 6、和谐参保，防保结合 为确保医疗保险制度改革的不断推进， 医保部门要经常参与医疗机构相互沟通，理顺关系，为参保人员谋发展。在建立医保的同时，把补充保险、社会互助保险等多种形式的保险开展起来， 保基本医疗 的同时防大病， 使参保人员看到封顶并没有封路 【 2】。定点机构、 参保人员相互理解、密