正畸治疗合同书.pdfVIP

正畸治疗合同书 正畸治疗合同书 麻阳段医生口腔诊所 麻阳段医生口腔诊所 患者： 性别： 年龄： 患者： 性别： 年龄： 住址： 住址： 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗 的过程比较复杂，疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他 的过程比较复杂，疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他 情况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作， 情况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作， 尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经考虑后，请签字。 尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经考虑后，请签字。 1 1．我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们将根据您的错合畸形 ．我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们将根据您的错合畸形 的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、 的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、 功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。 功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。 充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。 正畸费用与畸形程度、 充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。 正畸费用与畸形程度、 矫治器种类、疗程长短有关。 矫治器种类、疗程长短有关。 2 2．初诊时，患者应将 自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生 ．初诊时，患者应将 自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生 X 陈述清楚。正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍 X 线片、照合面像、取 陈述清楚。正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍 线片、照合面像、取 记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如任意要 记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如任意要 求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。 求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。 3 3．矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影 ．矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影 响或不适感，请患者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。 响或不适感，请患者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。 4 4．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 ．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 5 5．如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不 ．如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不 得不终止治疗。费用不予退赔。 得不终止治疗。费用不予退赔。 6 6．经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预 ．经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预 ,  ,  期效果。超过三个月无故不复诊者 影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视 期效果。超过三个月无故不复诊者 影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视 为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 7 7．按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医