留守儿童成长记录袋12[1].docVIP

PAGE PAGE 2 留守儿童成长记录袋 学校 年班 教师 板场乡初级中学 2014年9月5日 目录 1、留守儿童花名册 2、板场乡初级中学留守儿童情况摸底表 3、留守儿童帮扶记录 2014年板场中学“留守儿童”花名册 学校（盖章） 年 班 序号 姓名 性别 年龄 年级 父或母 姓名 家庭地址 联系 电话 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 板场中学留守儿童情况摸底表 留守 儿童 情况 姓名 性别 出生 年月 联系 电话 就读 学校 年班级 家庭住址邮编 学习 情况 健康 状况 爱好 特长 个人 愿望 在校 表现 父母 外出 情况 父亲姓名 出生年月 文化程度 外出地及职业 联系电话 母亲姓名 出生年月 文化程度 外出地及职业 联系电话 临时 监护 人 姓名、与学生关系 出生年月 文化程度 职业及地址 联系电话 家庭 其他 成员 称谓 姓名 年龄 职业 是否与孩子共同生活 留守儿童帮扶记录 辅 导教 师 　 辅导时间 2014年 月 日 辅导地点 　 辅 导学 生 　 学生存在问题 　 帮 教措 施 　 帮 教内 容 　 帮教效果