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县人民医院 血液透析科上半年病历监管、分析汇总 上半年经过医务科对血液透析科的住院病历进行督导检查， 病历 书写质量较前有所改进。 不再使用门诊病历代替住院病历， 能建立病 人的透析病历，记录及时，完整。但病历书写还不规范，存在较多问 题。 一、存在问题： 1、入院患者无病情评估，在对首次透析患者接诊时要认真询问 其病史，对发烧的病人一定要首先排除传染性疾病，给予密切观察， 必要时隔离透析，并上报医院有关部门。 2、无首次沟通及住院期间沟通。 3、首次病程记录不全，首次透析记录是病人进入透析室后，医 生应详细询问病史和进行体格检查， 做出疾病及并发症的诊断后及时 书写。 4、缺辅助检查，在对首次透析患者接诊时，要认真询问其病史， 详细进行乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等传染病检查， 血常规、心电图， B超等检查。 5、透析治疗病人知情同意书签署不全。 6、缺病程记录，病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗 应及时认真做好记录。 7、缺出院记录，缺出院指导。 二、整改与持续改进： 1、病历书写应遵循卫生部制定的《山东省病历书写基本规范 （2010 版）》要求，医护人员要工整、清晰、严谨地书写病历。 2、职能部门人员深入检查指导，同时充分发挥科室质控小组职 责，督导医生规范书写病历。 3、要求建立长效机制，强化学习、整改和提高。严格执行诊疗 护理常规及技术操作规程， 规范诊疗行为，认真落实首诊医师负责制、 知情同意制等医院管理核心制度，提高医疗安全。 4、透析病历应该包括病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录，透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况，根据情况制定各种治疗表格。 （1）首次透析记录是病人进入透析室后， 医生详细询问病史和进行体格检查，做出疾病及并发症的诊断后书写。 （2）透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗护理、机器运转、各种检测记录，要求医生和护士认真填写每一项记录，填写者须签名。 （3）病程记录，病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗应及时认真做好记录。 三、透析病历管理： 血液透析室应保存和管理好透析病人的病历， 建立病人资料， 以便能更好地评估透析室透析质量， 及时调整质量控制措施， 完善管理。 医务科 2014年 7月 10 日