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浅谈骨肿瘤的诊疗规范 在看到一些因误诊为骨肉瘤而被截肢的医疗事件，一些诊断为 骨恶性肿瘤进行刮除病变组织植骨治疗的事件，一些转移性骨肿瘤 病理性骨折按照创伤性骨折进行处理的事件，心中不免一阵悲痛，骨 肿瘤因其发病率低，诊断及鉴别诊断困难，不同肿瘤治疗方法大相径 庭，致使部分骨科医师对骨肿瘤的规范性诊疗认识有所欠缺，请允许 我就骨肿瘤的诊疗抛砖引玉，如有纰漏，请各位老师斧正。 定 及分类 凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤统称为骨肿瘤， 包括原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤包 括良性和恶性，发病率较低，约2-3/10 万人，男性稍多于女性，良性多 于恶性。继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤是身体其他组织或器官的肿瘤 转移到骨骼系统，属于恶性肿瘤。 多学科协作 骨肿瘤的诊断治疗需要由骨科医师、影像科医师（尤其是磁共振 医师）、病理科医师、放疗科医师及肿瘤内科医师共同协作完成，尤其 是一些难以诊断的怀疑恶性骨肿瘤的病例，一般都需要联合会诊才能 明确（我院已成立骨肿瘤诊疗中心，汇集骨科、磁共振科、病理科和肿 瘤内科知名专家），手术治疗可能还经常需要联合其他外科专家，如 血管外科（尤其是骨盆肿瘤），心胸外科（如胸骨肿瘤），介入科栓塞治 疗等。如果可能最好与专业骨肿瘤内科医师合作进行辅助治疗，有助 于随诊和及时发现复发及转移。 三结合诊断原则 骨肿瘤的诊断必须临床、影像及病理三者结合，病理组织学检 查是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查，但是绝不能“迷信”病理专家， 必须临床症状体征及影像学诊断均一致的情况下才能最终诊断，否则， 建议联合会诊，必要时上级医院会诊。（见过很多病理专家术前穿刺 诊断为“骨肉瘤”的病历，经会诊后考虑“骨母细胞瘤”，术后病理最终还 是考虑“骨母细胞瘤”。） 细问病情、严查体征 首先，临床症状和体征是确诊的首要且十分重要的一步。多数 患者在怀疑其他疾病时因疼痛、包块或体检发现影像学异常改变而就 诊，一般，恶性骨肿瘤常主诉静息痛和夜间痛，这是一个比较明确的 特征，在良性骨肿瘤中，只有骨样骨瘤常出现夜间痛，不过这通过口 服非甾体类药物疼痛明显缓解这一特征和常规影像学检查可以明确 的鉴别。软组织来源的肿瘤很少主诉疼痛，除非一些处于活跃期的恶 性软组织肿瘤，更多的是发现包块，但神经鞘瘤是个例，首先主诉疼 痛及神经症状。体格检查主要针对位置、活动度、局部皮温及随体位 变化情况。如好发于骨骺部位的骨巨细胞瘤（骨骼发育成熟者首先考虑） 及软骨母细胞瘤（骨骼未发育成熟者首先考虑），好发于骨干部位的尤 文氏肉瘤、骨纤维异常增殖症、骨样骨瘤和比较少见的淋巴瘤、造釉 细胞瘤，脊柱肿瘤中老年人多倾向于转移瘤（尤其是出现附件破坏或者 病理性骨折者）、多发性骨髓瘤（多处疼痛，排除骨质疏松症），血管瘤 及多发于骶骨的骨巨细胞瘤和脊索瘤，而于青少年脊柱肿瘤则多为血 管瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤和动脉瘤样骨囊肿多见，有时可见两者 合并出现。肿瘤皮温升高、活动度差多倾向于恶性。 全面的影像及实验室检查 其次，术前全面的影像学检查和实验室检查是十分重要的，必 不可少的。它可提供肿瘤的特点及对周围骨及软组织的侵犯。 所有可疑的骨肿瘤病人均应行 X 线片检查，包括软组织包块， 因为尽管X 线平片对于软组织肿瘤没有诊断价值，但仍可获取有用的 信息，尤其在鉴别诊断中，如滑膜肉瘤的钙化，骨化性肌炎等。与其他 任何检查相比，常规 X 线检查可提供一个整体立体的影像，有时结合 患者的年龄及生长部位可做出初步诊断，如：青少年，股骨远端或胫骨 近端 X 线呈典型的日光放射现象，可做出骨肉瘤的初步诊断。成年人 骨骺段偏心膨胀肥皂泡样改变，是比较典型的骨巨细胞瘤。即使不能 做出明确诊断，对于病变的侵袭性和良恶性也能做出大概的判断的。 比较稳定的病变，边界一般较清晰，周 围有反应性成骨，骨皮质完整 或有连续骨壳。而大块骨溶解，无明显界限，皮质骨被突破或破坏，肿 瘤周围的反应形成骨很少或完全没有，多提示侵袭性病变。骨皮质膨 胀