临床麻醉学-第10章 椎管内麻醉.pptVIP

* * * * 阻滞平面的调节 影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素 穿刺部位：L3最高，T6最低 病人的体位 局麻药的性能 浓度 容积 比重 注药速度 穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低 a易出现较高平面） 脊柱的长度 五、腰麻穿刺术 五、腰麻穿刺术 六、麻醉期间管理 （一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症 1.原因 脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→ CO↓ BP↓ 2.危险 BP↓→心肌、脑缺血 3.处理 （1）麻醉前扩容，补液 （2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5～10mg （二）呼吸抑制 1.原因 因阻滞平面过高引起 2.表现 胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3.处理 吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸 六、麻醉期间管理 六、麻醉期间管理 （三）恶心呕吐：发生率高达13%～42% 1.原因 （1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐 （3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐 （4）对术中辅助药敏感 七、并发症 术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 七、并发症 术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征 第二节 硬脊膜外阻滞 目 录 一、概述 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 三、硬膜外阻滞的临床应用 四、硬膜外阻滞的并发症 五、小儿硬脊膜外阻滞 六、骶管阻滞 一、概述 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞 1.单次法 2.连续法 一、概述 分类 1.高位硬膜外阻滞 C5～T6→甲状腺、上肢或胸壁手术 2.中位硬膜外阻滞 T6～12→腹部手术 3.低位硬膜外阻滞 腰部各间隙→下肢及盆腔手术 4.骶管阻滞 骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 （1）作用部位 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔—脊神经根 椎间孔－椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜—蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面 （2）扩散 与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身体情况等有关 三、硬膜外阻滞的临床应用 1.适应证 （1）主要适用于腹部手术 （2）颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂 （3）下腹及下肢手术 （4）术后镇痛或复合全麻，以减少全麻药用量 2.禁忌证 （1）严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良→慎用 （2）严重休克、穿刺部位感染→禁用 （3）呼吸困难→不宜选用颈、胸段EA 三、硬膜外阻滞的临床应用 3.常用局麻药 三、硬膜外阻滞的临床应用 应用局麻药的注意事项 （1）局麻药中加入肾上腺素1:20万 / 1:40万 高血压病人免加或仅用1：40或1:75万 （2）局麻药的浓度和容量 （3）局麻药的混合使用：长效+短效，快+慢 （4）注药方法 1）试验剂量：2%利多卡因3～5ml，排除脊麻，试探耐受性 2）分次注药或一次注入预定量 3）追加维持量：首次总量的1/2～1/3 三、硬膜外阻滞的临床应用 4.穿刺术 直入法和旁（侧）入法 硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现、无脑脊液流出 （1）阻力突然消失：落空感、气泡压缩、注气阻力消失 （2）负压现象：悬滴试验、玻管法、颈胸段比腰段清楚 置入导管 三、硬膜外阻滞的临床应用 三、硬膜外阻滞的临床应用 硬膜外阻滞平面与范围的调节 1.穿刺部位（最重要） 2.导管的位置和方向 3.药物容量和注药速度 4.患者体位 5.患者全身情况 婴幼儿、老年人、妊娠后期、病理因素 三、硬膜外阻滞的临床应用 5.硬膜外阻滞失败 （1）阻滞范围达不到手术要求 1）穿刺点离手术部位太远 2）硬膜外间隙粘连 （2）阻滞不全：痛、不松 1）麻醉药的浓度、容量不足 2）导管进入椎间孔，阻滞范围有限 3）导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入 三、硬膜外阻滞的临床应用 3.完全无效 1）导管脱出/误入静脉 2）导管扭折/血块堵塞 3）硬膜外穿刺失败 4.硬膜外穿刺失败原因 1）病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难 2）穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未察觉 四、硬膜外阻滞并发症 1.穿破硬膜 2.穿刺针或导管误入血管 3.空气栓塞 4.穿破胸膜 5.导管折断 四、硬膜外阻滞并发症 6.全脊髓麻醉 7.异常广泛阻滞 8.脊神经根或脊髓损伤 9.硬膜外血肿 10.感染 五、骶麻与鞍麻 骶管阻滞 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经 是硬膜外阻滞的一种 穿刺失败率高 鞍麻：是蛛网膜外下腔