临床麻醉学-第9章 局部麻醉.pdfVIP

第九章 局部麻醉 重点难点 局部麻醉的概念、分类和常用方法 局麻药的不良反应：分类、临床表现、处理原则和预防 措施 第一节 常用局麻药的临床药理 目 录 一、分类 二、局部麻醉机制 三、临床药理特性 四、常用局麻药 五、辅助用药 局部麻醉  定义：是指用局部麻醉药暂时地阻断神经（丛）的传导 功能，使该神经（丛）支配的相应区域产生麻醉作用  特点：简便易行，提供术中和术后镇痛，减少恶心呕吐， 有利于早期康复锻炼 局部药分类  根据作用时效分为 1）短效：普鲁卡因和氯普鲁卡因 2）中效：利多卡因  根据化学结构分为 1）酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因 2）酰胺类：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因 局部麻醉机制  局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道，抑制 钠离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能 达到阈电位  阻滞顺序：交感神经阻滞→痛温觉消失→本体觉消失→ 触压觉消失→运动神经麻痹 临床药理特性  临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离 常数（pKa）等相关  影响因素  低心排：局麻药清除率 ↓  严重肝病：局麻药代谢时间 ↑  脓毒血症：蛋白结合率 ↑，作用时间 ↑ 辅助用药——肾上腺素  常用浓度为1:200000  作用机制  局部缩血管 → 局麻药吸收入血速度 ↓ → 局麻药作用 ↑  若血管内给药或血管吸收 → 心率 ↑和血压 ↑→警示作用  外周末梢神经阻滞时，禁用！  心肌缺血、微血管病或神经病变者慎用！ 第二节 局麻药的不良反应 目 录 一、变态反应 二、全身毒性反应 三、局部毒性反应 一、变态反应  定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者， 涉及 Ⅰ类（IgE）或Ⅳ类（细胞免疫）变态反应  临床表现  局部：红斑、荨麻疹或皮炎  全身：广泛荨麻疹、支气管痉挛、低血压或心血管虚脱  处理  立即停药  对症处理 二、全身毒性反应  定义：血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中 枢神经系统和/或心血管系统兴奋或抑制的临床症状  常见原因  局麻药超过限量  局麻药误入血管  局麻药吸收入血管过快  个体差异 二、全身毒性反应 临床表现  中枢和心血管系统受累  通常中枢毒性反应早于心血管毒性反应  布比卡因更容易引起心血管毒性反应 二、全身毒性反应 处理原则  立即停药  维持呼吸道通畅（吸氧、面罩通气、气管插管和机械通气）  抗惊厥  维持循环稳定（输液和血管活性药物）  治疗室性心律失常（电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂）  肾上腺素 二、全身毒性反应 预防措施  开放静脉通路，常规监测  严格按照操作流程  局麻药严格限量  注药前回抽，避免血管内注药  使用肾上腺素，减缓局麻药吸收  分次小剂量注药 三、局部毒性反应  呈浓度依赖的毒性反应  严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量 第三节 神经定位技术