类风湿性关节炎病历.pdfVIP

呼 和 浩 特 健 安 医 院 入 院 记 录 姓名 ：张光扣 科别 内科 病房 3 区 病床号 15 住院号 112247 姓名：张光扣 籍贯：呼和浩特市土左旗 性别：男 地址： 呼和浩特市土左旗 年龄 ：53岁 工作单位：无 婚姻：已婚 入院日期：2015-07-14 09:00 民族：汉族 采集日期：2015-07-14 10:00 职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史：未发现 记录日期： 主诉 ：反复多处关节疼痛 3 年，加重一周 1. 现病史：患者于 3 年前起无明显诱因反复出现多处 关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节， 腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发 热 ，体温 37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹， 无 心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰 痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指 关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛 处理（不祥），症状无明显缓解，一周前起，患者再次出现 上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜 间尤甚，生活不能 自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。 病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常， 近期体力下降，体重稍下降。 2. 既往史：高血压病 3 年，慢性胆囊炎 1 年。否认肝炎 结核病史，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史， 否认药物过敏史。 3. 家族史：不详； 4. 体检 ：T37.4℃ ，Bp 140/90mmHg，心率 80 次/分，体 重 85 kg ，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发 育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及 肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反 射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未 闻及杂音， 双肺呼吸音稍粗，未 闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy 征阳性， 肝脾肋下未触及，双 肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足 背动脉可触及，四肢肌力 5 级，肌张力正常，病理征未引出。 双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高， 关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀， 有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。尤 其以右膝关节为著 5. 专科体检 ：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关 节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈 曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节 屈曲及背伸受限。右膝为著。 6. 门诊资料：暂缺 7. 诊断：类风湿性关节炎 高血压病 慢性胆囊炎 8. 诊断依据：1.中年男性患者； 2.主因“反复多处关节疼痛 3 年， 加重一周”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于 双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿 痛明显，伴有间断发热 ，体温 37.2-38℃，自觉全 身不适。 3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧 腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近 端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧 膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限