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TS－141
气体充装资格许可申请书
编号：
申请单位：
申请日期：
申请性质：
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
组织机构代码 所在地区代码
所在地区
单位地址
邮政编码 法定代表人
电 话 传 真
电子信箱 网 址
所属行业 经济类型
批准成立机关
成立日期 开始工作日期
固定资产（万元） 技术负责人
单位总人数 持证充装人员数
设施安装单位名称
组织机构代码 单位负责人
安装监检单位名称
组织机构代码 单位负责人
取得相关认证
认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码 法定代表人
代理负责人 电 话
电子信箱 传 真
申请充装气体
气体储存能力 拥有气瓶或罐车数
充装气体品种 充装气体名称
（立方米） 设备名称 自有数 托管数
申请人声明与签署
在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定， 申请相关品种气体充装许可
证，保证充装安全，接受许可后的监督检查。
申请单位法定代表人： 职务： 日期：
申请代理人： 日期：
单位主管部门意见
主管部门负责人： （单位公章） 日期：
受理机构意见
负责人： 日期：
（专用章）
受理编号：
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