根本原因分析概念与应用.pptVIP

哪些事件要进行 RCA ？ ? 需立即做 RCA ? 可以透过事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结 果事件风险层级 ? 结果【 1 】属于极高风险：需立即告知院方管理阶层，尽 ? 速采取行动，并进行根本原因分析，研拟改善 ? 行动 ? 结果【 2 】属于高度风险：告知院方管理阶层，并进行根 ? 因分析，若未进行 RCA ，则需由该部门提出改 ? 善方案，并持续监测。 ? 结果【 3 】属于中度风险：需告知部门管理者，若有 ? ? ? 结果【 ? 4 】属于低度风险：需经由常规程序处理，由 财务损失时，则需告知院方管理阶层，且由该 部门提出改善方案，并持续监测 该部门提出改善方案，并持续监测。 第一阶段 步骤二 : 组建 RCA 小组，人数＜ 10 人，成员选择 ? 相关流程的一线工作人员 ? 慎重考虑是否纳入事件最直接的当事人 ( 不建议 ) ? Team leader 组长 : 具有与事件相关的专业知识且能主导团队运作的 领导者 ? Facilitator 协调员 : 推动 RCA 的主要负责人 ? 有决策权的人 ? 必要时可以包括机构外的人 第一阶段 步骤三 ：简述事件经过 What 发生了什么事？ Where 在哪发生的？ When 何时发生？ How 如何发生的？ Extent 造成了什么后果？ 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加