健康评估 采集健康史 病史采集-瘙痒.pptVIP

病史采集-瘙痒 日 期：2017.10.09 学 校：滨州职业学院 主讲人：张文霞 2 17 全国护理专业教学资源库 病例 患者女，48岁。因皮肤瘙痒3个月，发现脾脏占位3天入院。曾口服抗组胺药物及皮质激素治疗，瘙痒症状未见好转。无发热、乏力、恶心、反酸、嗳气。无腹痛及腹部不适。食欲正常，大小便正常。查体：全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤可见抓痕。腹部平软，无肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下约4cm，质中等，移动性浊音（-）。 一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 主诉 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 现病史 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。 既往史 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史 用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应 生长发育史 出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史 婚姻史 生育史 家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄 THANK YOU！ * * * *