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危重护理记录书写检查表 长子营镇中心卫生院 危重护理记录书写质量评分标准 科室： 检查日期： 得分： 项目 检查内容 5 分 4 分 3 分 2 分 1 分 楣栏 楣栏项目书写正确完整 正确 错一项 错二项 错三项 错四项 格式 10 分 日期、记录时间、签名正确及时完整 齐全 错一处 错二处 错三处 错四处 入院病重者首次记录中主诉、诊断、 完整 错一项 错二项 错三项 错四项 入院时间、入院方式书写正确 入院病重者首次记录中现病史、既往 全面 漏一项 漏二项 漏三项 漏四项 史、过敏史、特殊治疗书写正确 入院病重者首次记录中护理级别、入 院宣教、专病护理（褥疮、安全等） 全面 漏一项 漏二项 漏三项 漏四项 准确完整 体温、脉搏、呼吸、血压定时测量， 符合 漏一项 漏二项 漏三项 漏四项 或遵医嘱执行 手术者应记录麻醉方式、手术名称、 记 全面 漏一项 漏二项 漏三项 漏四项 返回病室情况、伤口、引流等情况 录 病情记录频次日间至少 2 小时 1 次， 夜间至少 4 小时 1 次，病情变化随时 符合 / 不符合 / / 内 记录 容 心电监护记录频次同病情记录频次 符合 / 不符合 / / 护理记录体现动态变化，有连续性 符合 较符合 不符合 / / 80 护理措施、宣教指导及时、内容准确 全面 较全面 少 错误 / 分 护理效果评价及时、准确 及时 / 无 / / 出入量项目栏填写规范、准确 符合 错一项 错二项 错三项 错四项 日间小结和24 小时总结汇总符合要 符合 错一项 错二项 错三项 错四项 求 正确使用医学术语和缩写 符合 错一处 错二处 错三处 错四处 改错符合要求（画斜蓝色双线，签全 符合 线不齐 / / 未签名 名） 改错符合要求（每页少于 3 处） 符合 多一处 多二处 多三处 多四处 签名应签全名、清楚，进修生、未注 符合 / 不符合 /