南通综合项目工程安全监督备案表.docVIP

监督立案号： 建设工程安全监督立案 申 报 表 工程名称： 南京医科大学康达学院Ⅵ标 建设单位： 江苏润科投资发展 （盖章） (申报单位) 南通建工集团股份 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督立案时，所提交申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供安全监督立案资料，符合条件5日内办理完立案手续；资料不全或不符合条件，自收到立案资料之日起5日内退回立案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督立案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员配置根据建质〔〕91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位对报送安全监督立案资料真实性、有效性及是否含有安全监督立案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督立案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督立案申请书 连云港市安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设 南京医科大学康达学院 工程，根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理措施》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关要求，现携下列材料到你单位办理工程安全监督立案手续。 序号 申报资料 证书（协议）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 见表1—3 2 施工中标通知书、施工协议、监理中标通知书、协议、企业安全生产许可证 （苏）JZ安许证字（）070144-2 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考评合格证书证号 见附件 4 施工现场安全管理网络及安全技术方法 见附件 5 施工现场平面部署图 见表1-4 6 施工现场周围环境和地下设施情况交底表 见表1-5 7 危险性较大分部分项工程清单和安全管理方法 见表1-6 8 工程项目安全生产事故应抢救援预案 见附件 9 保险缴纳凭证 见附件 10 安全文明施工方法费支付计划或凭证 见附件 11 其它要求需要文件 联 系 人：王其伟 建设单位（盖章）： 联络电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基础情况 工 程 概 况 工程名称 南京医科大学康达学院 药学楼/护理学楼 工程地点 连云港市花果山大道西侧 春晖路北侧 安全文明 施工目标 省文明工地 协议开工日期 .3.20 协议完工日期 .11.25 工程类型 学 校 结构/层次 框架/五层 建筑面积 13979 m2 工程造价 2438.071128 万元 建 设 单 位 名 称 江苏润科投资发展 地 址 连云港市新浦区晨光路2号 法定代表人 尹哲强 组织机构 代码证1 项目责任人 卢正平 联络电话现场责任人 王其伟 联络电话 监 理 单 位 名 称 连云港市连大监理 地 址 连云港市新浦区通灌南路102号 资质等级 甲级 资质证书号 E 法定代表人 汪宏 组织机构 代码证4 项目 总监 姓 名 高鸣森 联络电话 资格证书号 3253 总监 代表 姓 名 张学东 联络电话 资格证书号 3426 监 理 单 位 监 理 工程师 姓 名 陶玉清 姓 名 范德春 资格证书号 3989 资格证书号 苏建工（连）监工第0601498号 监 理 工程师 姓 名 杨升发 姓 名 史连滨 资格证书号 苏建工（连）监工第0401136号 资格证书号 苏建工（连）监工第1101891号 监 理 工程师 姓 名 杨善华 姓 名 窦焱 资格证书号 苏建工监员（连）0300176号 资格证书号 苏建工监员（连）0900026号 施 工 总 承 包 单 位 名 称 江苏玉龙建设工程 地 址 赣榆县青口镇文化东路80号（青口地税分局东侧） 组织机构代码证0 安全生产 许可证编号 苏JZ安许证字（）070144-2 资质证书号 A-6/1 资质等级 壹级 法定代表人或 委托责任人 宋世团 安全考评证号 苏建A（）0004118 企业技术责任人 陈会安 安全考评