护理安全质量管理持续改进.docxVIP

护理安全管理质量评价标准（ 100 分） 扣 项目 质量标准 存在问题 分 知晓病人身份识别管理制度与身份识别核对流程。 1 分 住院病人全部佩戴腕带， 病重、病危病人配戴红色腕带， 其他统 身 份 一配戴蓝色腕带，我科腕带配戴在左手，腕带信息清晰、正确， 识 别 松紧适宜，双人核对。 2 分 检查、治疗、处置时核对腕带信息无误后执行。 核对时应让患 管 理 者或其近亲属、授权委托人陈述患者的姓名。 2 分 8 分 同时使用两种患者身份识别方式 , 如姓名、年龄（禁止仅以以房 间或床号作为识别的唯一依据） 。2 科室对本科室执行查对制度有监管， 有记录，对监督检查中反馈 的问题有改进落实。 1 分 执行标本采集、 给药、输血或血制品、 采集供临床检验及病理标 本、发放特殊饮食、诊疗活动时落实患者身份确认的制度、 流程。 查 对 2 分 制 度 有医嘱查对本， 登记及时准确完整， 医嘱每日小核对一次， 每周 大核对两次（周二与周五） ，临时医嘱每班核对，有签字。 2 分 落 实 执行口头医嘱的相关制度与流程， 因抢救急危患者需要下达口头 8 分 医嘱时，护士应当复述一遍， 双人核对后方可执行。 并保留用药 安瓿，待核实后方可弃掉。 2 分 输液条查对，符合标准要求。 1 分 科室对本科室的执行力有监管与评价。 对监督检查中反馈的问题有改进落实。 1 分 患者转科交接时执行身份识别制度和流程， 尤其是急诊、病房、 患 者 手术室、 ICU 之间的转接。 2 分 转 交 对无法确认患者身份的无名患者， 有身份识别的方法和核对流 接 管 程。1 分 理 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈 分 述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 2 分 各科室在任何环境和任何地点下都必须持续的履行查对制度，识别“患者身份”。2 分 科室对本科室的执行力有监管与评价。 对监督检查中反馈的问题有改进落实。 1 分 知晓并执行危机值报告制度及流程。 1 分 危 急 2. 护士在接获“危急值”报告时，将日期、时间、姓名、床号、值 管 住院号、项目、结果完整、准确记录在“危急值”登记本上，并立即报告主管医师（或当班医师） ，同时记录汇报时间、处置过 理 程、汇报医师姓名并告知医师在“危急值”登记表上签字。 3 分 6 分 3. 科室有检查考核，对督导反馈的问题有改进落实。 1 分 危急值报告、处置及时、有效。 1 分 1．有健全的药品管理制度，毒、麻药品管理制度、高危药品精二药品管理制度等，护士知晓并严格执行。 1 高浓度电解质、易混淆（停似、看似） 、精二药品、 一品多柜 或多剂型的存放必须做到专柜加锁， 有高危药品的标识， 做到全院统一“警示标识” ，符合率≥ 95%。3 分 毒麻药品要有使用记录，有残余药液处理登记及空安瓿保留等，毒麻药品管理合格率≥ 95% 。2 各类药品分隔放置、放置整齐，排列有序，标签清楚，清洁 干净，有效期，标签明显，做到药品无混浊、无变质、无过期，定期检查有记录。 3 分 药品应按照要求每月检查药品的有效期、包装及剂量，并登用 药 记。护士长参与并有记录。 2 分 护士取得执业注册证经培训合格方可执行给药医嘱， 可否有培 安 全 训记录。 1 分 分 落实医嘱执行制度、查对制度、流程 , 科室有防范给药差错的措施及药物说明书。 1 分 有静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案， 护士熟悉药 物配伍禁忌并落实规范及应急预案。 1 分 护士给药前须对药品名称、用法用量、给药途径、药品有效期，外观质量等进行核对与检查。 2 护士在给药前后观察患者用药的反应，发生异常与医生沟通。1 分 对住院患者，护士应做到按时发药，确保服药到口，并说明 用法；对监督检查中反馈的问题有改进落实。 2 分 正确执行率≥ 95%，有给药差错的分析、整改，落实有成效。 分 执行病人跌倒 / 坠床防范制度与措施、处置预案与工作流程， 护士对病人跌倒、 坠床等意外事件报告、 处置流程知晓率≥ 95%。 分 2. 有防范导管脱落、病人跌伤、坠床等防范措施。 1 分 3. 有住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、 用药变化再评估， 跌 倒 并在病历中记录。 1 分 坠 床 4. 主动告知高危患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 1 分 对特殊患者主动告知跌倒、 坠床危险，采取适当措施防止跌倒、 管 理 坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、 床挡等。 分 分 有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析， 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥ 95%。 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 1 分 根据病人跌倒、坠床等意外事件的总结分析， 完善防范措施并落实。1分 执行