护理查房的流程(同名3025).pdfVIP

护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压 舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较 为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前 2-3 天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右 侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、 年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时 T、P、R、BP 及主 要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的 基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行 护理体检（从上到下的顺序） ①　询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状 态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况， 面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有 无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②　颜面部： a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左 上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c. 鼻部外形及有无压痛 d. 口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿 有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③　颈部： a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直 b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c. 气管是否位于颈前正中部 ④　胸部： a. 胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b. 乳房皮肤、颜色等 c. 叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d. 观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起 或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器 质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤　腹部体征： a. 视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露， 一般看不到肠型及蠕动波等 b. 听诊：肠鸣音每分钟 4-5 次，腹部无血管杂音，空腹无振 水音 c. 叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及 两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓 音 d. 触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反 跳痛 ⑥　观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况 4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出 目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点 5、讨论： ①　主查人对责任护士进行护理体检指出问题 ②　主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理 问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存 在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未 解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、 实施护理措施的预期效果等等） 6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足 :如 准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等 7、记录 护理查房记录 时间： 年 月 日 地点： 学时： 主持人： 查房题目： 参加人员： 一、护士长 : 1．介绍查房题目： 2．目的 (此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理 人员作相关知识培训等) 二、主管护士 : 1．汇报病史包括： 床号： 姓名： 性别： 年龄 : 诊断： 入院日期和时间： 主诉： 入院时生命体征：T ℃；P 次/分；R 次/分； BP / mmHg （1）入院时主要症状： （2）主要阳性体征： （3）重要辅助检查结果： （4）主要治疗措施： （5）主要的护理问题及相对应