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护理文书书写要求细则 一、护理病历文书的目的 1. 通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。 2. 作为医护交流和护理科研的资料的来源。 3. 提供法律依据。 二、护理病历文书的特点 1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。 2 、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。 3、科学性：体现护理程序 4 、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。 三、护理文书书写基本要求 1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、 手术护理记录等。 2 、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。 3、书写人员要求 （1） 须为注册护士 （2 ） 实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。 （3 ） 具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。 4 、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整，字迹清晰，语 言表达准确，语句通顺，标点符号正确。 5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。 6、修改方法 （1） 上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水 笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人 员签全名。 （2 ） 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 四、各种护理记录单书写要求 （1） 体温单 （2） 医嘱单 （3） 人员评估单 1、体温单 （1） 日期填写格式：体温单的日期为年-月- 日，如2010-1-5 ，入院第一天为年-月- 日2010-1-5 ， 每页第一天为月- 日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月 （2 ） 手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第 1 日，连续填写10 日。（2 ）手术后 10 日内行第二次或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母， 后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后 10 天。（3 ）若在第一次手术后 10 日行第二次手术，则记作1/2，2/2…..依次类推。 （3）40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项： ① 入院时间 ②出院 ③转科 ④转院 ⑤手术 ⑥分娩时间 ⑦死亡时间 ⑧入院、分娩、死亡时间需要精确到分钟。 （4 ）体温表示法 ① 测体温的频率：a、一般患者 1 次/ 日（1400）;b、新入院患者 2 次/ 日（0600、1400）, 连续测 2 日;c、术后 3 日内的患者3 次/ 日（0600、1400、2000）d、37.5℃以上的患者 3 次 / 日（0600、1400、2000）;e、38℃以上的患者 4 次/ 日（0600、1000、1400、1800）;f、 39℃以上的患者 6 次/ 日（0600、1000、1400、1800、2200、0200）; G、降温后半小时～1 小时需测体温。（画红圈，用红色虚线与高热体温相连）;h、发热患 者，体温正常后 2 次/ 日，连续测2 日。10 岁以下小儿 2 次/ 日，38℃以上 6 次/ 日。 （5）房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 （6）体温单底栏：主要记录体重、血压、（呼吸）、大便次数、入量、出量（尿量）等 a、体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱测体重并记录；无医嘱至少每周测体重 1 次 并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。 b、血压记录：入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱至少每周测血压 1 次 并记录。 C、大便次数：大便失禁用“﹡”表示，“人工肛门”用文字“造口”表示，一周记录一次。 灌肠后大便次数用“E”分之几表示。 （7) 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求 ①测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24 小时内）护士要应予以补测、画。 ②患者外出 24 小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在 护理记录单上真实记录。 （8）电子病历符号表达：建议由各医院自行规定，在表格下方说明，医护统一认识即可。 特别说明： A、体温