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设置医疗机构可行性分析报告 设置医疗机构可行性分析报告 申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　 （章） 申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　 （章） 居住地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期　　　　　　年　　月　　 日 第 1 页第 1 页 设置医疗机构可行性分析报告 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 电话 地 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2 、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其 他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文 号。 （验证后交复印件） 　　　　　　　　　　　　 第 2 页第 2 页 设置医疗机构可行性分析报告 二、医疗机构负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地 简历： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2 、毕业证；3、技术职称证； 4 、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 第 3 页第 3 页 设置医疗机构可行性分析报告 三、拟设医疗机构简况 名称：　　　　　　　　　　　电话： 地址：　　　　　　　　　　　邮编： 所有制形式：（1）国营（2 ）集体（3 ）私营（4 ）私人联 合（5 ）外资（6 ）中外合资（7 ）其他（　） 主管单位名称或申请人姓名： 服务对象： 服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间： 病床数：　　　　　　　　牙椅数： 占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　 建筑面积中业务用房面积： 资金总计：　　万元； 固定资产：　　万元； 流动资金： 　万元 科室设置： 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；2 、“服务方式”在□ 中划√； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写 (见后页) 第 4 页第 4 页 设置医疗机构可行性分析报告 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科