老年护理保险市场调查问卷.docxVIP

问卷编码： 访员姓名： 督导者姓名： 老年护理保险市场调查问卷 （被调查者基本信息） 受访者姓名： 家庭详细地址： 受访对象联系电话： 访问时间： 月 日 ： ~ ： 访问员承诺 : ◇我清楚本人的访问态度对调查结果的影响 ; ◇我保证本份问卷的各项资料都是由我本人按照规定的访问程序进行访问和记录的， 绝对真实无欺 ; ◇我知道若发现一份作假，本人访问的所有问卷将全部作废。 访员签字：  现场督导签字  : 项目督导签字  : 问卷审核记录 第 一 审核 第 二 审核 “保险市场调查”课题调研组 指导老师： 年 月 日 您好！我是浙江金融职业学院保险实务专业的学生。 我们正在进行一项有关老年护理保 险需求的调查研究， 随着社会的发展，人的寿命越来越长，老年人的数量逐渐增加，随之而 来的老年人各种疾病尤其是慢性疾病的发病概率也越来越高， 因此老年人长时间的疾病治疗 和护理所发生的潜在巨额费用成为我们关心的问题。 此问卷只作学术研究之用， 请放心作答。 您的意见对于我们来说非常宝贵，希望能得到您的帮助与支持。谢谢！ 部分：受访者的基本信息 A1、您的性别： （ ） 1、男 2、女 A2、 您的年龄： （ ） 1、40～50 岁 2、50～ 60 岁 3、60～70 岁 4、71 岁及以上 A3、您的户籍： （ ） 1、农业户口 2、非农业户口 A4 您的居住地区： （ ） 1、 城区 2、乡镇 3、 农村 A5、您的职业： （ ） 1、学生 2、职工 3、公务员 4、医护人员 5、农民 6、其他 A6 你有几个兄弟姐妹： （ ） 1、没有 2、1 个 3、2 个 4、3 个及以上 A7、您的婚姻状况： （ ） 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A8、您的子女情况： （ ） 1、暂无 2、1 个 3、 2 个及以上 A9、您家庭人均年收入情况： （ ） 1、3 万元以下 2、3 万～ 5 万元 3、5 万～ 10 万元 4、10 万元以上 A10、您家庭的年支出情况： （ ） 1、3 万元以下 2、3 万～ 5 万元 3、5 万～ 10 万元 4、10 万元以上 部分：受访者目前的养老情况 B1、您有考虑过自己的养老问题吗？ （ ） 1、有 2、没有→跳问 C1 B2、您是否已经购买老年护理保险？ （ ） 1、是 2、否 B3、您目前的健康状况是： （ ） 1、非常健康 2、健康 3、不太健康 4、 非常不健康 B4、您是否同意自己身体健康就没有必要购买长期护理保险这种观点： （ ） 1、同意 2、不同意 B5、随着社会经济发展和医疗技术水平的提高，我国的高龄人口会迅速增 加，需要照顾的老年人增多： （ ） 1、非常同意 2、同意 3、 不同意 4、 不知道 B6、当前你参加或购买哪些老年护理保险： （可多选） （ ） 1、没有 2、参加社会保险（如医疗保险、养老保险等） 3、购买了 商业性的养老保险产品 4、意外保险 5、企业年金 6、购买了长期护 理保险 B7、打算为谁购买 (可多选，限 3 项) （ ） 1、自己 2、子女 3、配偶 4、父母 5、其他人 B8、您对老年护理保险的观点： （单选，在相应的选择中打○） 您的观点 赞同 不赞同 1、自己不需要购买老年护理保险 01 02 2、子女把父母送进敬老院养老是一种不孝 01 02 3、自己攒钱，老有所养 01 02 4、养老还是靠自己，不能成为孩子的负担 01 02 部分：受访者的家庭养老负担状况 C1、随着老年人口的增加，老年人在总人口的比重越来越大，人们的养老 选择可能是： （ ） 1、依靠儿女在家养老 2、购买社会老年护理保险 3、在家养老 4、 入住养老机构进行养老 5、雇佣保姆在家养老 C2、您近一年来用于医疗及护理费用的支出大概是多少： （ ） 1、2000 元以下 2、2000～5000 元 3、5000～10000 元 4、1 万以上 C3、您的护理费用的主要来源有哪些（可多选） ： （ ） 1、家人护理不需太多开支 2、商业护理保险报销 3、向亲友借的 4、 贷款 5、自家存款 6、其他 C4、您觉得家中为您长期支付长期护理费用给您带来的影响有： （ ） 1、担心影响子女和其他家人的工作和生活 2、心理压力增加 3、心情烦躁 4、经济负担很大 5、其他 C5、您觉得帮老人购买老年护理保险家庭经济负担状况： （ ） 1、经济负担非常大 2、负担比较大 3、负担一般 4、负担不是很大 5、负担不是很大 部分：中国老年护理的状况 D1、随着社会经济发展和医疗技术水平的提高，我国的高龄人口会迅速增 加，需要照顾的老年人增多： （ ） 1、非常同意 2、同意 3、不同意 4、不知道 D2、在我国未来几十年内，儿女因在外地工作或其他原因而不能照顾