产房医院感染管理质量考核评分标准.pdfVIP

临床科室 医院感染管理质量考核评分标准 （2013 年） 科室： 产房 时间： 2013 年 4 月 1 日下午 总分： 110 分 得分： 91.5 分 项目 检 查 标 准 分值 检查结果 扣分 组织与制度建设： 1、科室医院感染管理小组（人员名单） 5 分 《隔离产房管理制度》需更新。 -1 （一） 2、科室医院感染管理小组职责及履行情况 3、科室医院感染管理制度、核心制度落实情况、针对科室制定医院感染预防与控制制度 制度 4、参加院感知识培训人数＞ 2/35 、医院感染控制基本知识掌握情况 5 、重点部门及相应科室对本 建设 部门、本岗位职责应知应会掌握情况 建立完善的科室院感管理文档： 1、 医院相关部门发布的与院感相关的文件 2 、 消毒效果检测报 5 分 院感管理质量自查缺 2013 年 3 月， -1 10 分 告整洁、齐全 3、定期进行院感管理质量自查有分析，有持续质量改进措施，有记录 4、科室培训、 且每月自查存在问题雷同， 未真正进 会议、整改反馈记录及上级主管部门检查中发现问题是否及时整改。 5、医院感染手册完成情况 行自查。 1. 治疗室、 换药室分区合理、 清洁整齐； 无菌物品及非无菌物品分区存放、 标识清楚， 无菌包干燥、 15 分 无菌持物钳及容器无使用时间。 -4 外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 无菌柜有灰尘。 （二） 2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 无 3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间 4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启 菌 时间 5. 进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 6. 原 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 则 7. 灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行消毒灭菌 8. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。 9. 一次性灭 15 菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 10、抽查 ICU、手术室等重点部门使用中医用耗材、消毒隔离产品 3-5 件，查物资供应部门对其登 分 记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况 11、查设备科对消毒供应中心、手术室、腔镜室、血透室等相关设备、设施定期检测资料。 （三） 1. 治疗室、换药室等每日紫外线消毒 1 次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录 20 分 手消毒剂全年消耗量无记录。 -2 2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 洗手池无干手巾。 消 毒 隔 3. 治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 离 20 分 5. 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒 2 次。 6. 呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁 净保存 7. 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用一消毒，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清 洁