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住院病历 姓名： 性别： 男年龄： 5 岁民族： 出生地： *** 婚况： 未婚职业： 单位： 邮政编码： ****** 常住地址： ************************ 入院时间： 2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间： 2002 年 4 月 13 日 10 时病史 xx： 患儿母亲可靠程度： 基本可靠发病节气： 清明后 主诉： 1/14 反复发热、咳嗽 5 天 现病史： 缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内 容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见： 患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往 xx： 既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人 xx： 母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史： 自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育 xx： 家族史： 父母健康。否认家族遗传病 xx。 xx T 37℃P 92次/ 分 R 20次/ 分 bp 整体状况： xx： 2/14 神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色： 正常面容，色泽偏白。 望形： 发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态： 体位正常，姿势自然，步态正常。 声音： 语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声 音。 气味： 无特殊气味。 舌象： 舌红，苔 xx。 脉象： 脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜： 皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结： 3/14 双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘 连。 头面部： 头颅： 头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼： 眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反应 xx。 耳： 耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻： 无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔： 口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（ +++），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。 颈部： 形： 对称，无异常肿块。 态： 无抵抗强直、压痛，活动无受限。 4/14 气管： 位置居中。 甲状腺： 无肿大或结节。 颈脉： 无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓： 外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房： 大小正常，无红肿压痛。 肺： 呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心： 心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率 92 次/ 分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 5/14 血管： 动脉： 桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管： 无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动， Duroziez氏征(－)。 腹部： 视诊： 腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊： 腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊： 鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊： 肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏： 肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊： 未触及，胆囊区无压痛。 脾脏： 6/14 未触及，脾区无压痛。 肾脏： 双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱： 未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 二阴： 前后二阴正常。 排泄物： 未查。 脊柱四肢： 脊柱： 生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢： 肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲： 指趾甲红润，光泽，形状正常。 神经系统： 感觉： 7/14 痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉