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慢性阻塞性肺疾病病例讨论 1. 意识状态的分类 （1） 清醒状态(clear-headed state) 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间 定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。 　　（2 ） 嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程 度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的 动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。 　　（3 ） 意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间 定向力障碍;理解力、判断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有 思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。 　　（4 ） 昏睡状态(stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。 用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤 及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。 　　（5 ） 浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺 激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉 搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。 　　（6 ） 深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光 反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球 固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚 期等。 2. 氧分压 参考值 10.64～13.3kpa （80～100mmHg）。低于60mmHg 即有，30mmHg 可有生命危险。 3. 二氧化碳分压 参考值 4.65～5.98kPa(35～45mmHg)乘 0.03 即为 H2CO3 含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血 症。50mmHg 有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。CO2 潴留的临床表现　 能较准确地反映呼吸功能状态。二氧化碳分压6kPa 为高碳酸血症，提示通气不足，示有 CO2 潴留，为 呼吸性酸中毒；5.99kPa，为低碳酸血症，提示通气过度，示 CO2 排出过多，为； pCO24.66kPa 时可出现 呼吸衰竭，7.32kPa 是诊断呼吸衰竭的标志之一；当二氧化碳分压升至 10.64kPa 以上，出现中枢神经的抑制症 状，首先表现为神经反应迟钝、头痛、定向力障碍，进而出现、昏睡、半昏迷至昏迷，甚至发生抽搐。当二氧化 碳分压升至 15.96kPa 时，几乎不可避免地出现昏迷，伴足底反射消失，瞳孔一般缩小，，危及生命，二氧化碳 分压升高对病情的影响程度，与个体有明显差异，与 CO2 潴留产生的快慢有直接的关系。当 CO2 急剧潴留（）， 即使未超过 10.64kPa，亦可出现昏迷。 主要表现： 一,呼吸困难　表现在频率,节律和幅度的改变,如中枢性呼衰呈潮式,间歇或抽泣样呼吸;慢阻肺是由慢而较 深的呼吸转为,辅助活动加强,呈点头或提肩呼吸,中枢神经表现为呼吸匀缓,昏睡;严重并发呼衰时,则出现浅慢呼吸, 二,精神神经症状　急性呼衰的精神症状较慢性为明显,急性缺 O2 可出现,狂躁,昏迷,抽搐等症状,慢性缺 O2 多有智力或定向功能障碍,　CO2 潴留出现之前的兴奋症状,如失眠,烦躁,躁动,但此时切忌用镇静或安眠药,以免加 重 CO2 潴留,发生,表现为神志淡漠,,间歇抽搐,昏睡,甚至昏迷等,pH 代偿,尚能进行日常个人生活活动,急性 CO2 潴 留,pH7.3 时,会出现精神症状,严重 CO2 潴留可出现减弱或消失,阳性等, 三,症状　严重缺 O2 和 CO2 潴留引起,可发生右心衰竭,伴有体循环淤血体征,CO2 潴留使外周体表静脉充 盈,皮肤红润,湿暖多汗,血压升高,心搏量增多而致脉搏洪大;因脑血管扩张,产生搏动性头痛,晚期由于严重