缺血性卒中诊治三重奏00002.ppt

缺血性卒中诊治三重奏 危险因素、病因和发病机制 病因诊断 头痛 / 呕吐 颅压增高 其他病因 颅内感染 其他病因 针对结果的处理 针对病因的处理 偏瘫 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 非脑梗死 针对结果的处理 小动脉闭塞 其他病因 针对病因 的处理 病因不明 缺血性卒中病因诊断 有人可能抱怀疑态度， 脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？ 一个脑梗死或 TIA 病人，如果有高血压和高血脂，多 半有动脉粥样硬化，诊断“动脉粥样硬化”应该不 会有什么错吧？ 再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？ 如果问，都怎么治？可能会听到这样回答： 反正急性期都是输液治疗，然后每半年再回医院输一次液 但你真的相信多输点液能把脑梗死的病人治好？ 有医生会说： 再举一种情况说明病因诊断的重要性 ? 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过 程中，再次发生了缺血性卒中 ? 问：这个病人下一步治疗： – 阿司匹林加量？ – 换用其他抗血小板药？ ? 反问： – 这个病人的病因是什么？ ? 问者可能回答： – 有高血压，还有高血脂 如果仅仅停留在这个层面，我们很难确切回答这个问题 因为，如果病人的病因是房颤导致的心源性卒中， 就应该抗凝而不是抗血小板 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 针对结果的处理 小动脉闭塞 其他病因 针对病因 的处理 病因不明 不同的病因，治疗措施不同 大动脉粥样硬化 的非药物治疗 控制危险 因素 心源性栓塞 的抗栓治疗 非心源性梗死 的抗栓治疗 其他特殊 情况 2010 年中国缺血性卒中 /TIA 二级预防指南 其它缺血性卒中 /TIA （除外心源性卒中） 缺血性卒中 /TIA ，伴以下 任一危险因素： ? 颅内外动脉粥样硬化 ? 糖尿病 ? 冠心病 ? 代谢综合征 ? 持续吸烟 缺血性卒中 /TIA ，属于以下 任一种情况： ? 有动脉 - 动脉栓塞证据 ? 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 2.07mmol/L （ 80mg/dl ） 强化 立即启动 标准 2.59mmol/L （ 100mg/dl ） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的 LDL-C 值 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高 危 2.59mmol/L （ 100mg/dl ） 或 降低幅度 30-40% 2.07mmol/L （ 80mg/dl ） 或 降低幅度 40% 脑卒中 /TIA 二级预防中他汀药物的分层用药 1. 中华神经科杂志 . 2010;43(2):154-160 2. 中华内科杂志 ;2008;47:873-875 仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注 / 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 但怎样才能把这三层关系理清楚？ 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 小动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 其他原因 ? 动脉夹层 ? 烟雾病 ? 动脉炎等 缺血性卒中病因分型（ TOAST ） 没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病 举例说明 卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死 卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中 HT 、 DM 、高血脂等是危险因素，不是病因 卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中 病因 心源性卒中 病因 动脉夹层（其他） 病因 大动脉粥样硬化性 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 危险因素和病因 是两个不同的概念 不算！ 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有 栓塞性梗死 脑栓塞 或 心源性 栓塞