急性stemi溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程.pdfVIP

急性 STEMI 溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程 为进一步提高心血管医师的规范化诊疗水平，积极倡 导合理用药理念，2015 年 6 月，在国家卫生计生委合理用 药专家委员会心血管药物专业组组长霍勇教授的带领下， 约百位专家开始参与到心血管系列指南的编写中。《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》隶属于这一 系列指南，以下主要为该指南中“ST 段抬高型心肌梗死溶栓 前救治流程”的相关内容。 首次医疗接触（first medical contact ，FMC）是近年提出的 STEMI 救治新理念，其意义在于强调 STEMI 救治的时间迫 切性，强调 STEMI 的救治应从 FMC 开始启动，即强调争 取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所 及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才 启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的 救治，力争缩短心肌总缺血时间。 迅速确立 ST 段抬高型心肌梗死早期诊断 FMC 后应尽早、 尽快确立 STEMI 诊断，应于 10 分钟内完成 12 导联（必要 时 18 导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志 物。 确立 STEMI 诊断的主要依据：①梗死性心绞痛的特点（程 度重，时间＞ 20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效 救心丸后不缓解）；② STEMI 心电图 ST-T 动态演变（T 波 增宽、增高→ ST-T 融合抬高→ ST-T 单向曲线型抬高→ Q 波形成）；③心肌坏死标志物水平升高[ 肌酸激酶同工酶 （creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白 （cardiactroponi，cTn）I/T 超过正常值上限 2 倍] 。值得重 视的是，STEMI 早期并无典型 ST 段单向曲线型抬高及 Q 波形成，仅见 T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联 的镜像性改变；另外，STEMI 发病 2 小时内心肌坏死标志 物可不升高，故早期 STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标 志物的升高、不必等待心电图呈典型 ST 段单向曲线型抬高 及病理性 Q 波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞 痛特点及心电图 T 波增宽增高、ST-T 融合抬高作出 STEMI 的早期诊断。STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与 急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别。图 1 STEMI 诊断和 溶栓治疗流程图 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管 血标本联合检测） （1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根 据条件建议检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time ，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无条件者可考虑应用试管法凝血时间 估测凝血指标，以期为后继溶栓或抗凝治疗提供基础对照 指标。（2）应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物 及血气分析检查。（3）根据条件建议检测随机血糖和血清 肌酐（serum creatinine ，Scr）水平，酌情可考虑行 B 型尿 钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或氨基末端前体 B 型尿钠肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT- proBNP）及 D- 二聚体（D-Dimer）检查。上述各项检查 应同时、同步、多点、平行进行。 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估 STEMI 溶栓前应 根据病情变化进行实时危险评估。常见的高危 STEMI 患者 包括：（1）高龄（尤其是老年女性）。（2）原有严重的基 础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。（3） 重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。（4）大面积 心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——急 性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死） （5）合并严重并发症（恶性心律失常——室性心动过速或 心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。 （6）院前有心搏骤停。此外， 也可通过急性心肌梗死 TIMI 评分、GRACE 评分对 STEMI 患者进行早期危险分层 （表1、2）。ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置常规 处置（即刻进行）（1）根据病情应选择合理、舒适的体位