《全院查房制度》.docxVIP

业务院长医疗质量查房制度 一、内容和方法 住院病历医疗质虽 （1） 业务院长医疗质虽查房多则每周一次 （固定周查房日）， 少则每月查房一次（固定月查房日）； （2） 每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主； （3） 每次查房，抽查一两例住院病人的医疗质虽，所查病 例应由医务科临时随机抽样，不宜过早与临床科商定； （4） 住院病历医疗质虽的考察内容如下： 病历书写质虽（以住院医师病例报告和病历为依据 ）； 三级医师检诊质虽（以主治医师和副主任或主任医师的 病例分析和病历的病程记录为依据 ）； 护理质虽（以护理表格和病历医嘱单为依据 ）； 合理用药和临床药学质H （与病历医嘱单和临床药学监 测报告为依据）； 院内感染控制情况（以病历有关记录为依据）； 有无不良事件（以不良事件上报登记本为依据 ）； 住院日控制（含一周确诊、诊疗计划天数）； 医技科室技术服务质虽（听取临床科的意见）； 病人是否满意（现场征询病人意见）。 科室质H管理 查看《科主任医疗质虽管理和持续改进工作手册》 ，各种 登记本。 科室汇报 （1）科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇 报以下内容： 本周期内医疗指标完成情况； 本周期内医疗质虽改进计划要点及计划完成情况； 当前医疗质虽管理存在的主要问题及主要原因分析； 对有关科室及院级医疗质H管理问题的意见和建议。 预查报告：医疗、护理、院感预查报告 医疗质虽综合评估 医疗质H综合评估是业务院长医疗质H:查房的一项重要 内容，既要对每个病历医疗质虽进行评估， 乂要根据科室 汇报和预查报告进行综合评估。 医疗质虽持续改进 业务院长每次医疗质虽查房提出医疗质虽持续改进方案， 被查科室和各部门在业务院长医疗质虽查房后按照医疗 质H持续改进方案制订具体计划并由院级医疗质H管理 组织负责监督、指导质虽改进计划的制订和执行。 做好业务院长医疗质虽查房记录 业务院长医疗质虽查房记录是医院医疗质虽管理的重 要质虽信息资料，也是考核业务院长、部门和科室质虽管 理绩效的重要依据； ⑵ 职能部门记录单格式如附表 1，科室记录单如附表 2 二、程序 病房察看病人诊疗质虽，具体程序是： ⑴ 住院医师报告病历(背、查、问、讲)； 主治医师分析病历； 由副主任或主任医师作小结； 现场评估用表(病例诊疗质虽现场评估表如附表 3) o 最少四人参加评估(院长、科主任、医务科科长、护理部 主任、院感科科长)，可聘请老专家、教授为查房技术顾 问，参加评估。 科主任、护土长汇报工作 预查报告 医务科预查项目报告； 护理部预查项目报告； ⑶院感科预查项目报告； 综合评估 院长作查房结论，提出医疗质虽持续改进 二。一一年九月八日 附表1: 职能部门业务院长医疗质虽查房记录 科室 查房日期 院长签字 参加人员 住医 院疗 病质 人量 病例 住院医师 查问讲 主治医师 分析 主任医师 小结 评估 预科 查室 报汇 告报 预查报 告摘要 科室汇 报摘要 综 合 评 估 医疗质 量评估 护理质 量评估 院内感 染控制 评估 院长查房医 疗质量持续 改进 附表2: 科室业务院长医疗质虽查房记录表 时间 年—月—日—时—分至—时 分 查房主题 参加人员（签名） 主要内容（科室负责人报告本科室情况，检查人员对科室情况检查评 估、整改措施） 记录人: 整改措施落实情况：  记录人 日期：年 月曰 附表3: 病例诊疗质H现场评估表 病人姓名 病例号 住院医师 项目 内 容 评估 （好中差） 病 例 病历书写与病例分析 提问与答辩 诊 治 计 划 逻辑性、正确性、完整性 执行情况 护 理 计 划 逻辑性、正确性、完整性 执行情况 病 例 质量检控点有无  质 控H 检控点缺陷登记严格、小严、虚构