门(急)诊历书写基本规范.pptVIP

门(急)诊病历书写基本规范 2014年1月 将洪亮 富限市中医医院医教科 前 2002年卫生部印发了《病历书写基本规范(试 )》 2010年1月卫生部对《规范》进行了修订和完善, 制定了《病历书写基本规范》。 ■2013年12月17日,国家卫生计生委网站印发 《医疗机构病历管理规定(2013年版)》 《规定》于2014年1月1起施行。 病历书写注意事项 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 电子病历与纸质病历具有同等效力。(2013版 病历书写应规范使用医学术 文字工整,字迹 清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 病历书写注意事项 病历书写过程中出现错字时,应当用双线 划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并 主明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。 病历书写注意事项 ■病历应当按照规定的内容书写,并由相应 医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写 的病历,应当经过本医疗机构准册的医务 人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历 病历书写注意事项 ■痼历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由惠者 本人签署知情同意书。患者不具备完 为能力时 应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由 人员签字;为抢救患者,在法定代理人或 人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当 将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意 书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签 署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 链接: 《中华人民共和国侵权责任法》 第七章医疗损害责任 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向惠者说明病 常检 医务人 及时向患者说明医疗风险、替代 向患者说明的,应当向 者的近亲属说明,并取得其书面同 尽到前款义务,造成患者损害的,医疗 机构应当承担赔偿责任。 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能 取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权 的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施 1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄 、业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整,字迹工整易认,般书写要求同《病历书 每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别 急危重患者就诊时间应当具体到分钟。 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完 成 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别 主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 ■复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别 主诉、病史、必要的体格检査和辅助检査结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。 4、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病 患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关 系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和 联系电话。 5、患者在其他医院所做检査,应注明该医院 名称及检查日期