静脉导管滑脱根本原因解析总结计划结果报告总结计划.docxVIP

根本原因分析（ Root Cause Analysis）应用 静脉导管滑脱事件分析报告 发生地点：病房 本案进行 RCA之判定理由： 本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误， 需要重新置入导管进行治疗， 增加了患者的痛苦和经济负担， 甚至有 可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度， SAC评分为 3 级 或 4 级，因此进行 RCA分析。一、事件描述 事件 1： 2013 年 9 月 6 日 22：30，护士巡视病房，患者输液通畅， 导管在位，固定良好， 23：19 家属前来告知，刚刚与患者在卫生间更换病员服不慎将右手臂 PICC导管拔出部分，观察导管仅留 12cm 在体内，用胶布固定并立即报告护理总值班和值班医生，经商议，无保留 价值建议拔管。与家属沟通后给予拔管，导管完整，局部按压止血 15 分钟，告知相关注意事项 事件 2：患者，男性， 69 岁，初中文化水平， 2014 年 3 月 14 日， 09： 15 行右臂贵要静脉 PICC置管术，置入 BD 导管 51cm，置管过程顺利， 告知相关注意事项。 2014 年 3 月 15 日， 00：00，床边交班，右臂 PICC导管固定在位，接 方克小泵，导管通畅。夜间巡视病房，由于患者入睡，故没有叫醒患 2014 年 3 月 15 日 06：00，巡视时，患者在上厕所。 06：05，患者及其 家属告知，在卫生间上厕所时无意识将右手臂 PICC导管拔出，观察导管完整，导管上连接着胶布，穿刺处纱布，贴膜在位。局部无红肿渗出，给予换药，美敷贴按压，汇报值班医生及护士长。 事件 3： 患者，女， 78 岁，胃癌化疗后，于 2014 年 3 月 31 日晨 6 点 30 分家属拿着一根 PICC导管到护士站，说在病房厕所发现的，护士赶 去查看具体情况，患者右臂贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴牢固，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象。询问家属：患 者晨 6 点 10 分如厕时不慎拽出，患者当时睡意朦胧自己也不清楚导管被拽出。 2014 年 3 月 31 日晨 8 点汇报值班医生，无特殊，嘱其按压穿刺点 15 分钟。 事件 4：2014 年 4 月 9 日，晚班时，患者因右颈内静脉导管处出汗较多，需要换药，导管长度为 13cm,消毒结束后，准备贴 HP 贴膜时，拿贴膜间隙，病人脖子活动后导管脱出 5cm，导管长度滑至 8cm，回抽无回血，汇报值班医生，遵医嘱拔除右颈内静脉导管 二、调查结果 （一）资料收集 人员访谈：当班护士、病房护士长、病人、病人家属 护理用具： PICC保护袖套 记录：置管知情同意书、护理记录、 PICC维护手册 地点：病区示教室 方法流程： PICC维护操作流程及作业标准、 CVC维护操作流程及作业标准、 PICC置管护理操作及作业标准、交接班护理流程、护理巡视流程及作业标准、住院患者健康宣教指导流程及作业标准 （二）、调查结果 动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。 5、事件 5 中患者新置管， 睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔 出。 二、近端原因 问题：静脉导管非计划性滑脱 1、护士因素：当班过程中存在巡视不到位，查看不仔细，对患者宣教 不足、导管滑脱风险意识欠缺，操作时贴膜黏贴不紧密。 2、患者因素：导管保护知识欠缺，如穿脱衣服时的保护，导管保护措 施落实不到位，如保护袖套，患者对导管保护意识也欠缺，另外患者有时身体状况不利于导管保护，如睡眠迷糊状态、出汗多影响贴膜粘性。 3、物料因素：贴膜不舒适或有过敏，病员服穿脱不方便，输液附加装 置牵拉。 4、流程因素：更换贴膜时无体位调整的要求，未进行预先固定，胶布 固定方式不妥 5、其他因素：缺少图文并茂的宣教材料，缺少保护性护理用具，另外 四、根本原因 1、宣教不到位，特别是缺少图文并茂的宣教手册 2、缺少穿脱方便的衣服 五、需加强或改善的流程 / 系统 1、制作图文并茂的宣教资料 2、制作 PICC置管患者专用病员服 3、寻找新的导管保护护理用具，防止患者睡眠中或意识未完全清醒状 态中的拔管 4、修订静脉导管固定规范 六、改善建议 / 行动方案 行动计划 内 容 部门/执 完成 制作图文并茂的宣教资料  1、调研 PICC患者知识需求，制作宣教手册、活页，放置在置管中心便于患者置管后取阅 2、制作 PICC宣教视频，在各病区播放  行者 日期 专科护理 组/ 病区 制作 PICC置管患 选用透气棉质舒适面料， 制作便于 病区 者专用病员服 患者和护士查看、 输液以及更换的 病员服 寻求新型导管保 与外院交流学习， 引进新型导管保 静疗组 护护理用具 护用具 修订静脉导管固 研究导管固定最佳方法制订本院 静疗组 定规范 导管固定图例， 发放至各病区，