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附件 1 预防接种卡（ 14 岁以下儿童） 儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时 出生医院： 出生体重 : 千克 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 预防接种异常反应史： 接种禁忌： 传染病史 : 迁入时间： 年 月 建卡日期： 年  市 日 迁出时间： 月 日  县  乡（镇、街道） 年 月 日 迁出原因： 建卡人： 接种 接种 疫苗 有效 所用疫 接种 疫苗与剂次 生产 日期 部位 批号 日期 苗电子 备注 企业 医生 监管码 1 乙肝疫苗 2 3 卡介苗 1 脊灰疫苗 2 3 4 1 百白破疫苗 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 麻腮疫苗 麻疹疫苗 1 2 A 群流脑多 1 糖疫苗 2 疫苗与剂次 接种 接种 疫苗 有效 生产 接种 日期 部位 批号 日期 企业 备注 医生 A+C群流脑多 1 糖疫苗 2 乙脑减毒活疫 1 苗 2 1 乙脑灭活疫苗 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 水痘疫苗 1 2 1 b 型流感嗜血 2 杆菌疫苗 3 4 1 口服轮状病毒 2 疫苗 3 4 附件 2 预防接种卡（ 14 岁以上使用） 编 码： 身份证号： 姓 名： 家庭住址：  省  性别：  出生日期： 市 县  年 月乡（镇、街道）  日 时 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 预防接种异常反应史： 接种禁忌： 传染病史 : 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗名 剂次 接种 疫苗 有效 所用疫 接种 称 接种 生产 日期 部位 批号 日期 苗电子 备注 企业 医生 监管码 ______年____月冷链设备温度记录表 冷链设备名称 : 设备编码： 使用单位： 记录 温度(℃) 记录 记录日期 记录 温度(℃) 记录 记录日期 冷藏 冷冻 人 时间 冷藏 冷冻 人 时间 上午 上午 1 17 下午 下午 上午 上午 2 18 下午 下午 上午 上午 3 19 下午 下午 上午 上午 4 20 下午 下午 上午 上午 5 21 下午 下午 上午 上午 6 22 下午 下午 上午 上午 7 23 下午 下午 上午 上午 8 24 下午 下午 上午 上午 9 25 下午 下午 上午 上午 10 26 下午 下午 上午 上午 11 27 下午 下午 上午 上午 12 28 下午 下午 上午 上午 13 29 下午 下午 上午 上午 14 30 下午 下午 上午 上午 15 31 下午 下午 上午 16 下午 填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录 2次温度，间隔不少于 6小时 疫苗出入库登记表 疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性： 1 第一类 2 第二类 剂型： 1 液体 2 冻干3丸剂4 其他 规格： 剂 / 支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 出入库 来源/去 出入库数 库存数 对方单位 本单位 日期 (支或粒 ) (支或粒 ) 备注 类型 向单位 经手人 经手人 填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型” ：领取 /购进、下级退回、下发 /售出、报废、退回上级；③“来源 /去向单位” ：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写； ⑤表格的具体形式可根据需要调整， 但应包含以上内容。 注射器出入库登记表 注射器类型： 1 自毁型 2 一次性 生产企业： 规格： ml/支 批号： 有效日期： 年 月 日 注射器属性： 1 第一类 2 第二类 批准文号： 出入库 来源/去 出入库数 库存数 对方单位 本单位 日期 （支 ) ( 支 ) 备注 类型 向单位 经手人 经手人 填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型” ：领取 / 购进、下级退回、下发 / 售出、报废、退回上级；③“来源 / 去向单位”：入库为来源单位， 出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。 疫苗运输记录表 疫苗运输工具 ：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶其他 ___________________ 疫苗冷藏方式 ：⑴冷藏车 ⑵车载冷藏箱 ⑶其他 ___________________ 运输疫苗情况 : 疫苗名称 生产企业 规格 ( 剂/ 支或粒 ) 批号 有效日期 数量 ( 支或粒 ) 运输温度记录 : 日期 /时间 疫苗储存温度 冰排状态 环境温度 启运 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 途中 年 月 日 时 分 ℃ — ℃ 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 到达 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 启运至返回时行驶千米数 ：