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附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人): 地址:
联系人: 联系方式:
别
名 称
选 址
所有制形式
申 经营性质
床位(牙椅)
请 服务对象
诊疗科目
核
定
项
目
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投资总额
其 他
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位(人): (章)
年 月 日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上
级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类
别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗
机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择
相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;
8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写
拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;
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11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部
门规定填写。
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