最新儿童室间隔缺损诊断及治疗统一标准作业流程.docVIP

儿童室间隔缺损 （） 一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院步骤 （一）适用对象。 第一诊疗为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0），行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72），年纪在18岁以下患者。 （二）诊疗依据。 依据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：发觉心脏杂音，可伴有反复呼吸道感染，生长发育迟缓等。 2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。 3.辅助检验：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）诊疗方案选择。 依据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72)。 （四）标准住院日为11-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊疗必需符合ICD-10：Q21.0室间隔缺损疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.不合并重度肺动脉高压患者。 4.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊疗临床路径步骤实施时，能够进入路径。 （六）术前准备（术前评定）2-3天。 1.必需检验项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功效、电解质、血型、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。 2.依据情况可选择检验项目：如心肌酶、二十四小时动态心电图、肺功效检验、心脏增强CT等。 （七）预防性抗菌药品选择和使用时机。 抗菌药品使用：根据《抗菌药品临床应用指导标准（）》（国卫办医发〔〕43号）实施，并依据患者病情决定抗菌药品选择和使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，术前0.5-1小时静脉注射，总预防时间通常不超出二十四小时，部分情况可延长至48h小时。如皮试过敏者可调整使用抗生素。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方法：全身麻醉。 2.体外循环辅助下室间隔缺损修补术。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复5-10天。 1.术后转监护病房，连续监测诊疗。 2.病情平稳后转回一般病房。 3.必需复查检验项目：血常规、血电解质、肝肾功效胸部X线平片。必需时查超声心动图、心电图等。 4.抗菌药品使用：根据《抗菌药品临床应用指导标准（）》（国卫办医发〔〕43号）实施，并依据患者病情决定抗菌药品选择和使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药品。 （十）出院标准。 1.病人通常情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 3.没有需要住院处理并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。 2.手术耗材选择：因为病情不一样，使用不一样内植物和耗材，造成住院费用存在差异。 3.入院后手术前发生不宜手术情况。 4.术中发觉可能需要矫治其它心脏大血管畸形。 5.医师认可变异原因分析。 6.其它患者方面原因等。 二、室间隔缺损临床路径表单 适用对象：第一诊疗为室间隔缺损（ICD10: Q21.0） 行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72） 患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-15天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史问询，体格检验 完成入院病历书写 安排相关检验 上级医师查房 汇总检验结果 完成术前准备和术前评定 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房统计等病历书写 向患者及家眷交待病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用具协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入重症监护病房 术者完成手术统计 完成术后病程统计 向患者家眷交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长久医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪常规 血型、凝血功效、电解质、肝肾功效、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图 肺功效（必需时） 冠状动脉造影（必需时） 长久医嘱： 强心、利尿、补钾诊疗 临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术 备皮 备血 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其它特殊医嘱 长久医嘱： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 连续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预