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医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料关键组成部分，是护士在护理活动中对取得客观资料进行归纳、分析、整理形成文字统计。包含体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理统计单、手术护理统计单等。基础要求： 1、护理文书书写应该客观、真实、正确、立即、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。 2、护理文书应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。 3、护理文书书写应该规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。 一、体温单 1、楣栏项目：包含患者姓名、性别、年纪、科别、床号、诊疗、住院号。患者诊疗发生变更时，在续页上填写变更后诊疗。 2、日期栏：每页日期栏第一日填写年、月、日，其它只填写日；如碰到新月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏对应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清楚。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩； （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药品或物理降温后测量体温用红“○”表示，划在降温前体温同一纵格内，并用红虚线和降温前体温相连，下次测得体温用蓝线和降温前体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升” （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏和体温重合时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏和心率以红线分别相连，两连线空白区，以红笔划直线填满。 （三）呼吸曲线绘制 1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交错统计，第1次呼吸应该统计在上方。 2、呼吸和脉搏重合时，在呼吸符号外划红圈。 3、使用呼吸机患者，呼吸以黑 eq \o\ac(○,R)表示，在对应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划 eq \o\ac(○,R)，相邻 eq \o\ac(○,R)之间不连线。 （四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药品过敏，数据以阿拉伯数字统计，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 2、大、小便次数每二十四小时统计1次，填写前一日二十四小时次数。 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。 4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日统计患者小便次数，次日统计尿量ml数；拔除尿管当日统计尿量ml数，次日统计小便次数。 5、出入液量以ml为单位，填写前一日二十四小时出入液总量。 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量血压填写在对应日期栏内，每日测量3次以上血压须统计在护理统计单上。 7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并统计，不能测量患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每七天测量统计1次体重，病情危重或卧床患者，在体重栏内填写“卧床”。 8、药品过敏栏填写患者过敏药品名称，两种以上（含两种）药品过敏应统计“多个药品”。住院期间发生药品过敏，须填写在当日日期栏内。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 体温单参考格式见附件1 二、医嘱单 1、医嘱须由本医疗机构含有独立执业资质注册护士署名，实施时间采取二十四小时制。 2、实施医嘱时，严格实施查对制度。医嘱实施后应注明实施时间并签全名，实施时间应具体到分钟。长久备用医嘱实施后应在临时医嘱单内注明实施时间并签全名；临时备用医嘱如过期未实施，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，署名应清楚完整。 3、通