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降脂药的分类及其临床应用 ? 269 ? 降脂药的分类及其临床应用 山东省青岛市崂山区社区卫生服务中心（ 266101）山东省青岛市第八人民医院 高脂血症是指携带胆固醇或甘油三酯的血脂蛋白浓度超过随机健康人群的水平，伴有 脂代谢紊乱，与心脑血管疾病的发生有着密切的关系，是动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬 化型心脏病（冠心病）及其他心脑血管疾病的重要危险因素，通常分为高胆固醇血症、高 甘油三酯血症和混合型高脂血症。近年来国内外医学界对降血脂健康教育不断加强的影响 下，全面推动了调血脂药的快速发展。 1 常用降血脂药 1.1 他汀类：三羟基三甲基戊二酰一辅酶 A （ HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）药物有 洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀。他汀类是目前调血脂类药物中发展最快同 时也是临床使用最多的药物。这是一个在胆固醇体内合成过程早期的限速步骤，造成细胞 内游离胆固醇减少，导致该酶活性增从而胆固醇体内合成加速。当细胞内胆固醇量增多时， 该加， 酶活性下降，胆固醇体内合成减慢。 有研究证实，除纯合子家族性高胆固醇血症外的任何类型高胆固醇血症，都是 HMG- CoA 还原酶抑制剂的主要适应证；以血清总胆固醇水平升高为主的混合型高脂血症患者服 用HMG-CoA还原酶抑制，也能收到良好的效果。辛伐他汀、普伐他汀与洛伐他汀的药代动 力学基本相似，稍有不同的是，辛伐他汀与洛伐他汀为脂溶性，以无活性的内酯形式服用， 吸收后在肝脏转变成有活性的开放酸形式，肝脏内含量明显高于其他组织；普伐他汀为水 溶性，以开放酸形式服用，吸收后在肝脏及小肠内的含量较多于其他组织。氟伐他汀与其 他的HMG-CoA还原酶抑制剂不同，不是由真菌代谢产物衍生而而是完全由人工化学合成。 它像普伐他汀一样，以开放酸来， 的形式服用。在体外，对 HMG-CoA还原酶的抑制作用，氟伐他汀比美伐他汀大 146倍, 比洛伐他汀大 52倍。据国外报 2] 道[1，，与其他HMG-CoA还原酶抑制剂不同，氟伐他汀能明显 詹凌青王 琳 酸（nicotiuric acid ）、N-甲基烟酰胺及2-吡啶酮衍生物。2/3以不变形式从尿排 出。其机制是：①增加脂肪细胞内磷酸酶的活性；②减少肝脏中极低密度脂蛋白（ VDLD） [3] [3] 的合成与分泌，加速脂蛋白中甘油三酯的水解，因而其降甘油三酯的作用明显；③增加胆 汁中胆固醇的排泄。常用药有：烟酸及阿西莫司。改善血脂的幅度与服药前血脂水平及高 脂血症的类型有关。 阿西莫司比烟酸又具有如下优点：①无初效反应，半衰期较长；②抗脂肪分解作用的 持续时间较长，效能较强，无非酯化脂肪酸的反跳现象；③能明显改善葡萄糖耐受性，能 降低空腹血糖15%左右，不与口服降糖药发生交互作用，故能用于糖尿病患者；④不引起 尿酸代谢变化，可用于高尿酸血症患者；⑤出现肝脏转氨酶高者极少；⑥服药后有面部潮 红及皮肤瘙痒症状者仅 6％左右，明显少于服烟酸治疗者。据国外资料， 1 000多例高脂血 症患者，经服阿西莫司 2 年的结果显示，总胆固醇降 25%，甘油三酯降 50%，高密度脂 蛋白胆固醇（ HDL-C ）升 20%。1.3 苯氧芳酸类：此类药物能增强脂蛋白酶的活性，抑制肝中 LDL 的合成和分泌，加速 LDL 的分解、代解，并能促进胆固醇的排泄，降甘油三酯的作用比降胆固醇的作用强，对 原发性①非诺贝特，高胆固醇血症及高甘油三酯症有效。常用药有： 类固醇激素受体一类的核受体如过氧化物酶体激活型增殖体受体（ PPAR），可降低 血中颗粒小而致密的、富含甘油三酯的 LDL 水平。法国利博福尼制药公司改进了剂型，使 之更易吸收并更好地维持血中药物水平，有明显降低血清总胆固醇、甘油三酯和升高 HDL- C 水平的作用。非诺贝特除能调节血脂外，还可使血尿酸含量减少，使纤维蛋白原含量降 低，增加抗凝剂效力。②吉非贝齐，有资料提示，它通过激活脂蛋白脂酶的活性，加速 VLDL 和 TG 的降解，另外，它能抑制脂肪组织释放非酯化脂肪酸，从而减少 VLDL 及甘油 三酯的合成。最终使血清总胆固醇与甘油三酯水平下降。试验证实，吉非贝齐能明显地降 总胆固醇、甘油三酯及升 HDL-C ，并能明显地降低冠心（阿贝他或必降脂）可使血病的发 病率及病死率。③苯扎贝特 小板聚集功能受抑制，抗凝血药的作用增强，纤维蛋白原含量及血浆黏度降低，纤溶 活性增强。另外，伴有糖尿病的患者服药后可见空腹血糖浓度降低。这些，均有利于防止 动脉粥样硬化病变的发生与发展。 1.4 胆酸结合树脂：此类药物也称胆酸阻隔剂，主要为碱性阳离子交换树脂，其作用机制 是：①在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠、肝循环，促进胆酸随大便排出。 ②使肝内7a-羟化酶活性增加，促进胆固醇转化为胆酸，阻断胆酸中胆固重吸收，时伴游