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注：本页填写后需加盖公章
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附件一：
关于委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司进行 ****** 建设项目
职业病危害（放射防护）预评价工作函
甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司：
依据《中华人民共和国职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》，兹委托甘
肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司为我单位 ****** 建设项目进行职业病危害 （放射防护）预评价工作。
特此致函。
单位（盖章）：
年 月 日
****** ：为具体的项目名称，
如： X 射线计算机断层摄影装置（ CT）
医用直线加速器
数字 X 线摄影装置（ DR）
附件二：
关于委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司进行 ****** 建设项目职业病危害控制效果（放射防护）评价工作函
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甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司：
依据《中华人民共和国职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》，兹委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司为我单位 ****** 建设项目进行职业病危害控制效果（放射防护）评价工作。
特此致函。
单位（盖章）：
年 月 日
****** ：为具体的项目名称，
如： X 射线计算机断层摄影装置（ CT）
医用直线加速器
数字 X 线摄影装置（ DR）
所需附件清单（每页在单位需盖章，有单位落款的页面公章盖在单位落款处）预评委托函
控评委托函
成立放射防护管理组织机构的文件
各项规章制度
个人剂量监测报告复印件
培训合格证书复印件
体检报告复印件
放射工作人员证复印件
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机房布局图复印件
1）标明机房尺寸
2）含机房周边设施或房间
3）机房所属楼层
4）机房楼上和楼下房间
5）标明方向
6）加盖公章注：所有材料每页
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