康复医学科病历的书写要点.pdfVIP

康复医学科病历的书写要点 　　1.基本要求 　　同一般病历。 　　2.主 诉 　　写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 　　3.现病史 　　应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 　　（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 　　（2 ）功能障碍的内容、性质及程度。 　　（3 ）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 　　（4 ）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 　　4.过去史 　　重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。 　　5.系统回顾 　　为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四 个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 　　6.个人史 　　注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人 事关系及工作单位的规模。 　　7.家族史 　　应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责 任与义务。 　　8.心理社会史 　　目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度 的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了