2014年新版《医疗机构病历管理规定》.pdfVIP

国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对 2002 年下发的《医疗机构病历管理 规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（ 2013 年版）》。该规定自 2014 年 1 月 1 日起施行。 原卫生部和国家中医药管理局于 2002 年公布的《医疗机构病历管理规 定》（卫医发〔 2002 〕193 号）同时废止。 第一章 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权 益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门 (急 )诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病 历具有同等效力。 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专 (兼 )职人 员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历 的质量管理。 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究 目的泄露患者的病历资料。 第二章 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门 (急 )诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一 的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关 联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急 )诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、 《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序： 体 温单、医嘱单、入院记录、病程记录、 术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术 清点记录、麻醉记录、手术记录、麻 醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者 护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病危（重） 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记 录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术 清点记录、 麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病 例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、会诊记录、病危 （重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重 （病危）患者护理记录。 第三章 病历的保管 第十条 门(急 )诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或 者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以 由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条 门(急 )诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保 管。 第十二条 门(急 )诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24 小时内，将检查检验结果归入或者录入门 (急 ) 诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作 日内将门 (急 )诊病历归档。 第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要 , 须将住院病历带离病区时 ,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者