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新食品原料行政许可 申请表 中文名称： 国家卫生和计划生育委员会制 填表说明 本申请表可从国家卫生和计划生育委员会或卫生监督中心网 站上下载使用。 网址：http : // http : // 本表申报内容及所有申请资料均须打印。 本表申报内容应 当完整、清楚，不得涂改。 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 原料名称 中文 英文 类别 在我国无传统食用习惯的： □动物、植物和微生物 □从动物、植物和微生物中分离的成分 □原有结构发生改变的食品成分 □其他新研制的食品原料 申请人 名称 中文 英文 地址 联系电话 联系人 受委托 申请人 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮编 保证书 申请人保证：本申请表中的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中 的数据均为研究和检测该新食品原料得到的数据。 如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签章） 法定代表人（签字） 年 月曰 所附资料（请在所提供资料前的 □内打“ V”） 1?申请表 2?新食品原料研制报告 3?安全性评估报告 4?生产工艺 5?执行的相关标准 6?标签及说明书 7?国内外研究利用情况和相关的安全性评估资料 8?申报委托书（委托代理申报时需要提供） 9?进口新食品原料出口国（地区）相关部门或者机构出具的允许该产品在本国（地区）生 产或者销售的证明材料 10进口新食品原料生产企业所在国 （地区）有关机构或者组织出具的对生产企业审查或者 认证的证明材料 11.有助于评审的其它资料 12.未启封最小包装的样品 1件或者原料30克 委托加工的，还需提交以下材料： 1.委托方与被委托方签订的委托加工协议书 2.被委托生产企业的质量管理体系或良好生产规范的证明文件 （进口新食品原料） 3.被委托生产企业的营业执照复印件 （国产新食品原料） 所附资料的具体要求： 1?原件1份，复印件4份,复印件应当清晰并与原件完全一致 ； 2?使用A4规格纸张打印或复印，并逐页标明页码，各项间有区分标志； 3?应当完整、清晰，同一项目的填写应当前后一致； 4?所附资料中的外文应当译成规范的中文， 并将译文附在相应的外文资料前， 但本规定要求使 用英文或拉丁文的成分名称、人名以及外国地址等除外，国外文献资料可附中文摘要。 生产企业名称： 生产企业地址： 生产企业所在国： 实际生产企业名称： 实际生产企业地址： 实际生产企业所在国： 生产企业与实际生产企业之间的关系 □委托生产 □同属一个集团 其他需要说明的问题：