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AECOPD 抗菌治疗的新观念 急性加重是慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）病情进展过程 中的一个重要特征， 表现为患者临床症状加重 （如呼吸困难、咳嗽、咳痰 /脓性分泌物），超出日常变异，需要改变药物治疗。平均每位患者每年出现 0.5-3.5 次急性加重。急性加重 导致患者生活质量下降，是造成患者经济负担加重及导致患 者死亡的重要原因。 因此了解 COPD 急性加重（ AECOPD ）病原体的分布，合理选择抗菌药物是改善患者预后的行之有 效的方法。一、 AECOPD 的病原菌分布：已有研究显示感 染是导致慢阻肺患者出现急性加重最主要的原因， 80% 慢阻 肺的急性加重是由感染引起，其中细菌感染占 40%-50% ， 病毒感染占 30%-40% ，不典型病原体感染占 5%-10% 。2014 年 GOLD 、 2013 年我国的 COPD 指南及 2014 年我国的 AECOPD 专家共识均指出：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 卡他莫拉菌、 铜绿假单胞菌、 肠道阴性杆菌是导致 COPD 急 性加重常见的病原菌，并且感染病原菌的种类与患者肺功能 损害的严重程度密切相关，肺功能越差的患者，感染耐药肺 炎链球菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌的比例越高。 2014 年 GOLD 指出：对于 GOLD3 级和 4 级的患者，铜绿假单胞菌 是重要病原菌之一。 我国也曾有研究显示： 当 FEV1≥ 50%时， 流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是 AECOPD 最常见的病原菌， 而当 FEV1 时， AECOPD 则以肠杆菌和铜绿假单胞菌感染 最常见。 2011 年一项亚太 7 个国家地区参加的研究显示 （图 1）：在细菌感染导致的 AECOPD 患者中肺炎克雷伯杆菌 （26.5% ）最常见，其次为流感嗜血杆菌（ 17.4% ）、铜绿假单胞菌（15.5% ）、肺炎链球菌（ 7.9% ）、鲍曼不动杆菌（ 5.4% ）和卡塔莫拉菌 （ 5.2% ）。 而国内研究得出类似结论： 在 884 例 AECOPD 住院患者中， 37.4% 痰液细菌培养阳性；以革兰氏阴性杆菌为主（占 78.8% ），其中铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌最常见，其次为流感嗜血杆菌；革兰氏阳性球菌 占 15% ，以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主。 同样国内还有报道证实（图 2）：住院 AECOPD 患者下呼吸道检出菌中，革兰氏阴性杆菌占 65.69% （肺炎克雷白菌占 17.76% ，铜绿假单胞菌占 15.68% ，大肠埃希菌占 11.76% ）；革兰氏阳性 球菌 28.43% （肺炎链球菌占 11.76% ，金黄色葡萄球菌占 5.88% ）。因此，对于 AECOPD 病原菌的分析，要关注患者的肺功能损伤程度、疾病严重程度、近期是否住院治疗等多 种因素。目前已有的研究并不认为真菌感染是 AECOPD 的 常见病原菌，如在痰中分离出真菌，应慎重诊断，必要时重 复痰、血培养以及支气管镜检查等。病毒感染以鼻病毒、流 感病毒、单纯疱疹病毒、冠状病毒和呼吸道合胞病毒等为常 见。曾有研究显示病毒导致的 AECOPD 患者中，呼吸道合 胞病毒占 40.5% ，流感病毒占 11% ，鼻病毒占 8% ，人类副 流感病毒占 7.5% 。并且其中有 14% 的患者为病毒混合细菌感染。而非典型病原体导致的 AECOPD 中以衣原体感染最为常见。曾有国外研究显示 AECOPD 患者中有 9% 存在肺炎衣原体的感染，并有国内文献证实：在不典型病原体导致的 急性加重中有 60.9% 为肺炎衣原体所致。二、 AECOPD 抗菌药物的使用抗菌药物的使用是控制慢阻肺急性加重的主 要措施之一。一项系统回顾显示：对于有指征的 AECOPD 患者使用抗菌药物， 77% 的患者近期死亡率减少， 53% 的患者治疗失败率降低和 44% 的患者产生脓性痰液的症状改善。目前国内及国外的指南对于 AECOPD 患者抗菌药物使用指征、疗程、途径等问题意见一致。抗菌药物使用指征包括： 1）同时具有呼吸困难加重、 痰量增加和脓性痰 3 个症状； 2）具有上述症状中的 2 项，但其中之一必须是脓性痰； 3）需要有创或无创机械通气治疗。 推荐抗菌药物疗程 5-10 天。抗菌药物的给 药途径则取决于患者的进食能力和药物的药代动力学特点，能口服的患者尽量采用口服给药方式，病情严重或口服禁忌的患者静脉给药。并且对于静脉给药的患者推荐序贯治疗，病情稳定时改为口服给药。各指南对于 推荐的抗菌药物种类略有差异（表 1）。2014 年 GOLD 建议 AECOPD 初始经验性抗菌治疗核心原则为基于流行病学调查的分层治疗，即轻中度患者使用阿莫西林（加或不加克拉 维酸），大环内脂类或四环素类抗菌药物；对于频繁急性加 重、严重气流受限、 和/或需要