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护理技术操作治疗知情同意书 科左中旗人民医院 护理技术操作治疗知情同意书 科室 床号 患者姓 性别 年龄 住院号 入院日期 诊断 护士告知内容： 根据患者病情，需要选择进行本页背面各项操作，这些操作是常用的，有助于治疗的手段，但由 于其具有侵入性的特点，患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有各项操作所述的并发 症、创伤等风险及其它不可预 0 见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证操作的绝对效果 和安全，以及操作中、操作后出现严重并发症而危及生命等。 我已经告知所进行的各项操作可能存在的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法，并且解答了 关于各项操作的相关问题。 患者（家属）知情： 我已详细阅读本页背面相关性护理技术操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险标识完全理 解，经过慎重考虑，在住院期间所进行的各项操作表示无需其他家属再做谈话，若在院期间需再次 进行相同操作，无需再次签字，以本次签字为凭。我明白在下述所进行的操作治疗中，在不可预见 的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医护人员在遇到紧急情况时，为保障患 者的生命安全实施必要的救治措施，我们全力配合医护工作。 患者或家属（并注明与患者关系）签字 操作内容 我同意使用，并理 我不同意，对所发 护士 签名日期 解存在的风险 □ 生一切后果我自行 签字 承担责任 □ 第 1 页第 1 页 护理技术操作治疗知情同意书 科左中旗人民医院 护理技术操作治疗的风险 一、 静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留 置针时间 3-5 天（72-120 小时），但也有个体差异，价格比普通输液管高， 可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。 二、 吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血、感染、喉头痉挛出现呛咳，诱 发支气管哮喘、心律失常等。 三、 导尿：尿道粘膜损伤、出血、疼痛及欲排尿不适感、漏尿及引流不畅、 拔管困难、尿路感染等。 四、 灌肠：有可能出现脉速、面色苍白、冷汗、肠道剧烈痉挛或出血、腹 痛、心慌气促等。 五、 留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃黏膜损伤或出血， 误入气管致呛咳、食管反流、胃潴留、恶心呕吐、机械性并发症（咽痛、 声音嘶哑、鼻咽部损伤致鼻出血、咽喉发炎、呼吸道感染等。 六、 洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃黏膜损伤或出血、喉头痉挛或 水肿、急性胃扩张、胃穿孔、腹痛、休克、窒息、心律失常、呼吸心跳骤 停等。 七、 保护具（约束带）的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪 失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要 对患者使用约束具和家属陪护，可防止坠床或自伤。由于四肢活动受限， 有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。 八、 其他 第 2 页第 2 页 护理技术操作治疗知情同意书 九、 第 3 页第 3 页