原创力文档序号
材料名称
份数
实收打“2”
备注
1
建设工程规划许可证申请表（市政工程）
2
2
书面申请报告
1
3
使用土地的证明文件复印件
1
核对原件
4
经批准的1:500（1:1000）建设工程规划设计方案总平面布局地形图复印
件
1
核对原件
5
经放验线确认后的 1:500（1:1000）建设工程总平面布局地形图（作为许
可证附图）二份及其电子文件
2
纸质文件
1
电子文件
6
经审定的建设工程施工图、说明及联系单
各1
7
建设工程放验线成果资料原件（放线联系单、实地放线平面图、放线测 量资料、验线合格证）
1
8
企业法人营业执照（机构代码证）、授权委托书及经办人身份证复印件
1
核对原件
9
申请该事项延期或变更的建设项目，还应提供原建设工程规划许可证
（市政）与附图原件及变更材料。
各1
10
相关部门意见
各1
11
申请临时建设工程许可证延期还应提供原设计单位安全鉴定报告
1
其他
申请人： 窗口收件人:
项目编号:
宁波市
建设工程（含临时工程）规划许可
证申请表（市政工程）
注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行） ：
1、 路：
2 ?长度：指建设总长度；
3 ?宽度：指本次道路建设宽度；
4 ?横断面形式：指建设道路中人行道、慢车道、绿化带、快车道尺寸分配形式；
5 ?路面结构：指道路表面结构形式。
2、 桥：
1.桥长：包括正桥及引坡距离；
2 .桥宽：指桥的宽度，括号内填写桥人行道与车道的尺寸分配；
3 .主桥跨度：指桥梁主跨度；
4 .桥梁结构：填写桥梁设计中对主桥结构的定性。
3、 管线：
1 .管线种类：指给水、雨水、污水、供电、煤气、热力、通讯等；
2 .起迄位置：指管线建设时起点和终点位置；
申请单位（人
申请单位（人）： （签章）
项目名称：
4 .材质：
3 . 4. 1.给水：铸铁管、钢管、水泥管等；
3 . 4. 2.雨水、污水：水泥管、钢管等；
3 . 4. 3.供电：电缆等；
3 . 4. 4.通讯：电缆、光纤等；
3. 5 .建设形式：指架空、地理；
4、 其他：填写路、桥、管线以外的其他工程建设项目；
5、 立交桥方案另附页说明；
6、 要求书写清晰、工整；内容如实，不得欺瞒作假；
申请单位{人}
人 系 联
址 地 aa m E-
设计单位
如
宁波市规划局制
起迄位置：
至
路
长(m)
宽(m)
断面形式(m)
路面结构
标高(m)
桥
梁底：
梁底：
管
线
种类
起迄位置
长度或面积
(m)\(m2)
规格
材质
建设形式
其他工程：
（若项目除含道桥管线以外还有其它市政工程设施的则必填，如泵站、河道整治等）
其他部门意见：
备注：
申请单位（人）、设计单位和项目负责人承诺：
一、 本单位（人）对本申请表以及有关告知事项均已知悉并理解。
二、 本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供
虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。 设计单位（人）盖章（签字）：
申请单位（人）盖章（签字）： 项目设计负责人签字：
年 月 日 年 月 日
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