美沙拉嗪等68种西药最高临时零售价格表.docxVIP

附表 1： 美沙拉嗪等 68 种西药最高临时零售价格表 金额单位：元 序 省医保编 最高临时 药品名称 剂型 规格 单位 备 注 号 号 零售价 缓释颗粒 1 764 美沙拉嗪 500mg*10 袋 盒 70.7 剂 2 532 丁咯地尔 注射剂 250ml:0.1g 袋 40.2 3 648 多索茶碱 注射剂 100ml:0.3g 袋 67.5 4 729 苦参素 片剂 0.1g*12 片 *2 板 盒 13.4 5 705 托烷司琼 注射剂 100ml:5mg 瓶 146.8 6 30 头孢西丁 注射剂 2g 支 82.5 7 407 白消安 注射液 60mg*10ml 支 1850 8 386 草分枝杆菌 F.U.36 注射剂 1.72ug 支 55.2 9 582 依达拉奉 注射液 30mg:20ml 支 147.3 10 44 头孢地嗪 注射剂 1.5g,溶媒结晶 瓶 136.1 11 258 艾司洛尔 注射剂 0.1g:1ml 支 95.9 12 258 艾司洛尔 注射剂 0.2g:2ml 支 163 13 685 泮托拉唑 注射剂 40mg 盒 168 685 泮托拉唑 肠溶片 40mg*7 片 盒 110 14 1077 聚甲酚磺醛 溶液剂 36%,25ml 盒 96.4 1077 聚甲酚磺醛 阴道栓剂 90mg*6 枚 盒 47.2 复方利血平氨苯蝶 15 841 片剂 20 片 盒 18.7 啶 16 927 羟乙基淀粉 200/0.5 注射剂 500ml*6%, 复合软塑袋 袋 120 927 羟乙基淀粉 200/0.5 注射剂 500ml*6%, 玻璃瓶 瓶 116 17 895 坦洛新 缓释片 0.2mg*6 片 盒 49.6 序 省医保编 药品名称 剂型 规格 单位 最高临时 备 注 号 号 零售价 18 400 小牛脾提取物 注射剂 5mg*2ml 多肽 *380ug 核糖 支 43.6 19 501 西替利嗪 分散片 10mg*12 片 盒 25.3 20 740 肝水解肽 注射剂 20mg:2ml 支 15.8 21 1072 乙酰吉他霉素 颗粒剂 1g:10 万单位 *14 袋 盒 19.9 14 片( 每片含马酸依那普利 51 22 ★ (823) 复方依那普利 片剂 盒 10mg 与氢噻嗪 25mg)*14 片 23 135 伐昔洛韦 片剂 0.3g*7 片 盒 103.5 135 伐昔洛韦 片剂 0.3g*10 片 盒 145.9 24 495 氯雷他定 颗粒剂 5mg*6 袋 盒 18 25 308 地塞米松磷酸钠 注射剂 2mg，冻干粉 瓶 3.3 308 地塞米松磷酸钠 注射剂 5mg，冻干粉 瓶 3.5 26 139 司他夫定 胶囊 20mg*60 粒 盒 708 27 25 头孢丙稀 片剂 250mg*6 片 盒 58.5 28 138 去羟肌苷 分散片 100mg*60 片 瓶 306 250ml* 果糖 6.25g 与葡萄糖 54.9 29 972 转化糖 注射液 袋 6.25g 30 387 胸腺肽 肠溶片 20mg*10 片 盒 102.1 替卡西林克拉维酸 31 17 注射剂 1.6g 瓶 41.7 钾 替卡西林克拉维酸 17 注射剂 3.2g 瓶 70.9 钾 32 914 低分子量肝素 注射剂 0.4ml*4250IuaXa( 预注针筒 ) 支 35 917 低分子量肝素 注射剂 2500AXaIU*0.5ml 支 25.3 917 低分子量肝素 注射剂 5000AXaIU*0.5ml 支 48.6 917 低分子量肝素 注射剂 4100AXaIU*0.4ml( 预灌针 ) 支 35.6 917 低分子量肝素 注射剂 6150AXaIU*0.6ml( 预灌针 ) 支 43.6 33 402 匹多莫德 片剂 0.4g*6 片 盒 75 402 匹多莫德 片剂 0.4g*6 片 *5 板 盒 360 序 省医保编 最高临时 药品名称 剂型 规格 单位 号 号 零售价 34 567 甘油果糖 注射液 500ml 塑瓶 122 567 甘油果糖 注射液 250ml 塑瓶 64.2 35 29 头孢替安 注射剂 0.5g,冻干粉针 瓶 76 29 头孢替安 注射剂 1g,冻干粉针 瓶 129.2 36 384 重组人干扰素 a-2b 泡腾胶囊 80 万 IU*2 粒 盒 49 384 重组人干扰素 a-2b 泡腾胶囊 80 万 IU*4 粒 盒 89 37 768 乌司他丁 注射剂 5 万 IU, 冻干粉针 支 95.2 768 乌司他丁 注射剂 10 万 IU, 冻干粉针 支 174.3 38 594 利培酮 片剂 1mg*20 片 盒 49.9 39 8